1.
Dal 22 al 26 febbraio si è tenuto a Roma il X Congresso della Società Italiana di Psicopatologia il cui tema programmatico, piuttosto roboante, è stato: "La psichiatria che cambia in un mondo che cambia". L'introduzione del prof. Paolo Pancheri al Congresso, pubblicata sugli atti ufficiali (Italian Journal of Psychopathology, vol. 11. Marzo 2005, Supplemento, Pacini editore) merita di essere citata:
"Il mondo in cui viviamo è in rapida e globale trasformazione. Ciò comporta mutamenti, di cui siamo solo parzialmente consapevoli, in molte discipline. La psichiatria è una di queste.
Sta aumentando progressivamente la richiesta di aiuto psichiatrico nella popolazione generale, ma anche cambiando profondamente il tipo di richiesta di aiuto.
Sta mutando la posizione della psichiatria nell'ambito della medicina. L'impatto della psichiatria sulla medicina di base è in aumento progressivo.
Gli studi di psichiatria molecolare, di psicoimmunologia, di psicoendocrinologia e le neuroscienze stanno colmando lo storico vuoto tra "disturbi della mente" e "malattie del corpo".
La psichiatria ha sempre più un ruolo dominante nella bioetica, dove la valutazione critica delle capacità decisionali del paziente, in rapporto ai determinanti socioambientali, entra in gioco in gran parte delle situazioni oggetto di questa disciplina.
In psichiatria è in profonda trasformazione l'inquadramento diagnostico-nosografico. Alcune entità cliniche, in passato considerate come marginali, hanno acquisito un ruolo dominante. Altre ne vengono proposte.
Il prossimo DSM vedrà probabilmente un'impostazione totalmente rinnovata, dove, sulla base dei dati crescenti di psicobiologia, il nuovo inquadramento sarà strutturato sulla genetica, sulla patofisiologia cerebrale, sui determinanti socioambientali.
Ma è nell'approccio terapeutico che si hanno i cambiamenti più profondi. L'approccio dimensionale al trattamento farmacologico, la codificazione delle modalità delle terapie integrate e gli interventi basati sul concetto di hardware-software cerebrale rendono sempre più labile la classica dicotomia tra terapie biologiche e terapie psicologiche.
Ma al di là della sua funzione di disciplina medica, la psichiatria è in grado di aiutare la comprensione di un universo sociale in trasformazione, dove fattori come l'esplosione informatica, il mutare delle organizzazioni sociali e l'aumento dell'insicurezza sono i determinanti di nuove forme di "disagio mentale" che certamente vanno al di là di una nosografia psichiatrica codificata e tradizionale."
Si tratta del solito pastiche di cui Pancheri è uno dei massimi esperti. Da sempre, la neopsichiatria strizza l'occhio alle scienze umane e sociali, riconoscendo che il disagio psichico si realizza su di uno sfondo storico-culturale, ma, di fatto, procede sulla base del suo assunto di fondo secondo il quale, in ultima analisi, la malattia mentale si identifica con i sintomi i quali esprimono una difficoltà di adattamento di un determinato cervello e/o soggetto alle richieste dell'ambiente. Posto questo assunto, quali siano le richieste dell'ambiente diventa poco importante. Il dato significativo per la neopsichiatria è che ad esse una quota maggioritaria della popolazione risponde con modalità adattive e una minoranza con modalità disadattive. Da ciò si deduce che i cervelli di coloro che manifestano sintomi devono avere una predisposizione genetica che li rende vulnerabile ai fattori di stress.
E' abbastanza agevole documentare, tenendo conto dello svolgimento dei lavori congressuali, che il tema proposto è semplicemente retorico. Oberati dal loro impegno di elaborare scale di valutazione e dati statistici, i neopsichiatri non hanno adeguati strumenti per analizzare i fenomeni sociali. Per dare credibilità al tema di fondo sarebbe stato necessario invitare al Congresso un buon numero di storici, sociologi, psicosociologi, economisti, filosofi, ecc. Nessuno ha pensato a qualcosa del genere: primo, perché il confronto sarebbe stato imbarazzante; secondo, perché, come afferma Pancheri, "la psichiatria è in grado di aiutare la comprensione di un universo sociale in trasformazione".
Su cosa si fonda tale asserzione? Sul fatto che essa recepisce i cambiamenti sociali sub specie psicopatologica. In effetti, alcune sessioni del congresso sono state dedicate agli effetti psicopatologici della guerra, all'abuso di sostanze a livello giovanile, ai disturbi del comportamento alimentare, all'incidenza delle differenze di genere, al mobbing, ecc. Fenomeni relativamente nuovi, che fanno per l'appunto riferimento a cambiamenti sociali e socioculturali. Il problema è che questi vengono recepiti nei loro effetti e non sono mai analizzati. Nell'ottica neopsichiatrica, l'ambiente culturale che cambia è semplicemente un contesto che seleziona le capacità adattive o disadattive dei singoli individui. Esso, in sé e per sé, non ha alcuna importanza: l'oggetto proprio della neopsichiatria è il disadattamento laddove esso si esprime sotto forma di sintomi che possono essere classificati, diagnosticati e curati.
Il riferimento al mondo in trasformazione è , dunque, semplicemente un luogo comune, orecchiato. La neopsichiatria rimane del tutto muta riguardo al rapporto tra soggettività normale e patologica, struttura e storia sociale. I più colti tra i neopsichiatri (e non sono molti) si limitano ad infiorettare le loro relazioni di citazioni letterarie e cinematografiche.
2.
Questo mutismo si spiega facilmente con l'ossessione classificatoria che affligge la neopsichiatria.
E' ancora una volta il prof. Pancheri a impostare la questione:
"Ordinare per classi i fenomeni osservati è un meccanismo basale del funzionamento cerebrale umano. Ogni classificazione fenomenica è basata su principi organizzatori che possono essere variabili in rapporto allo scopo della classificazione stessa. In medicina la nosografia delle malattie si basa sul principio organizzatore delle finalità diagnostiche e terapeutiche.
In psichiatria, la nosografia si basa sul medesimo principio organizzatore (diagnosi e terapia) ma l'identificazione delle entità categoriali è più complessa. Essa infatti deve necessariamente privilegiare i criteri sindromici (covarianza di sintomi di stato e di decorso) che sono alla base della nosografia medica.
Il proliferare delle categorie sindromiche nelle classificazioni psichiatriche attuali (DSM, ICD) ha reso sempre più difficile stabilire un rapporto biunivoco tra diagnosi e terapia. Inoltre ha portato ad una moltiplicazione delle diagnosi di co-morbidità. Infine, ha sempre più ostacolato, a livello di ricerca, il riscontro tra quadri clinici e correlati patofisiologici cerebrali.
Nella clinica, al di là dell'inquadramento categoriale, domina l'approccio dimensionale alla valutazione diagnostica e alla terapia. Nell'approccio dimensionale al caso clinico viene valutato il peso relativo di un insieme di variabili dimensionali psicopatologiche che possono essere presenti con vario peso relativo in tutte le categorie nosografiche tradizionali. Ne consegue che la terapia è basata sullo spettro dimensionale rilevato e non sull'inquadramento categoriale del caso clinico.
L'identificazione delle dimensioni psicopatologiche può essere suggerita dall'esperienza clinica, ma ha una sua conferma su base statistica.
L'analisi fattoriale permette di identificare, partendo da un insieme di tratti e di sintomi le componenti principali della psicopatologia di un gruppo di pazienti. Queste componenti principali sono descritte da un cluster ridotto di variabili tra loro indipendenti e vengono identificate come dimensioni psicopatologiche. Ogni caso clinico può essere così descritto in termini polidimensionali e trattato con terapie specifiche correlate alle dimensioni.
Le analisi fattoriali hanno identificato numerose dimensioni psicopatologiche nell'ambito delle attuali categorie nosografiche. Lo spettro schizofrenico, lo spettro bipolare e lo spettro dei disturbi d'ansia sono stati oggetto del più elevato numero di studi.
Allo stato attuale, le dimensioni psicopatologiche ottenute con le analisi fattoriali si basano su segni e sintomi derivati dalla psicopatologia clinica e inerenti nei criteri diagnostici standardizzati di più ampia diffusione.
Nuove dimensioni possono essere ricavate utilizzando scale di misura basate su altri modelli valutativi utilizzati in contesti diversi da quello farmacologico. In ogni caso, lo strumento dell'analisi dimensionale ha un più diretto rapporto con la clinica e permette, a livello di ricerca, un più efficace riscontro delle correlazioni tra psicopatologia e hardware/sofware cerebrale."
Pancheri approfondisce questi aspetti nella sua lezione magistrale che si avvia su di un registro colto. Egli fa riferimento al mito della caverna platonica, assumendo i sintomi psichiatrici come riflessi di una realtà che sfugge. Lo psichiatra, stando a questa metafora, è impegnato in un lavoro che ha una dimensione epistemologica e filosofica: pervenire alla verità sulla base di labili indizi. è un vero peccato che quest'impresa si riduca poi al fare la diagnosi la più corretta possibile, come risulta da questa sintesi della lezione:
"Si può arrivare alla realtà nella clinica, come avviene nella medicina in generale? In psichiatria è diverso: si ragiona per sindromi, trasportati nei disturbi ed infine si giunge alla terapia, oppure si usa un approccio differente (dimensionale), nel tentativo di avvicinarsi di più alla realtà.
L'universo categoriale (DSM) è sempre più preciso, ma si deve considerare il problema dei confini (se troppo larghi, avremo aree di sovrapposizione, viceversa spazi aperti se troppo stretti, con l'esigenza di inventare nuove categorie). Un altro problema aperto è la comorbilità : si tratta di aspetti distinti o di meccanismi comuni?
Ci si può chiedere se in clinica sia veramente utile l'approccio categoriale, o se si possa ragionare in dimensioni. Oggi si preferisce piuttosto utilizzare un modello categoriale con sindromi che sottendono le dimensioni psicopatologiche, attraverso il quale risulta più facile avere terapie mirate legate alla patofisiologia e centrate sulla dimensione, ed in effetti il clinico ragiona quotidianamente più in termini dimensionali (es. apatia, rabbia,...) che categoriali.
Un'altra via che si può intraprendere è ottenere una conferma (o base empirica) per affermare la realtà delle dimensioni. A tal scopo si introducono le "S.VA.RA.D." (entità dimensionali-cliniche "comuni" a carattere trans-nosografico), in cui gli items ad es. sono Apprensione/Timore, Tristezza/Demoralizzazione, Rabbia/Aggressività ecc..., che possono aiutare lo psichiatra ad uscire dalla sopracitata "caverna".
Un'altra via, ancora più complessa, che può dare scientificità alle "intenzioni cliniche" è l'analisi fattoriale, valutando una popolazione di pazienti con una rating scale allo scopo di vedere se si possano ridurre i sintomi ridondanti ed identificare un numero più ristretto di variabili (dette "componenti principali") che sottintendano la patologia. Si tratta di una tecnica statistica, con la quale, per esempio, da 9 item, estraendo le componenti principali, si esce con 3 variabili descrittive di un fenomeno sottostante, non necessariamente legate ad un sottotipo categoriale.
In un'analisi fattoriale di segni e sintomi psichici e comportamentali in pazienti con disturbi di Asse I esempi di dimensioni estratte possono essere: Distorsione della realtà, Apatia/Abulia, Rabbia/Aggressività .
Dalla statistica si arriva alla clinica, con una correlazione tra variabili dimensionali e variabili biologiche, identificando target più specifici, verso una nuova farmacoterapia, e potenziando le possibilità di valutazione differenziale delle terapie psichiatriche.
Non bisogna però dimenticare che esistono problemi tutt'ora aperti.
I modelli: noi ragioniamo con modelli da cui si traggono le dimensioni, ma cambiando i modelli cambiano di conseguenza anche le dimensioni: i risultati possono essere diversi;
Le misure: usando determinate scale (es. PANSS) ottengo determinate dimensioni, ma se le cambio o le mescolo ne avrò altre;
Il numero delle dimensioni: quanti fattori sono sottesi? Esiste un limite tecnico, ma ci si deve chiedere anche se e quando tagliare il numero delle dimensioni, se non sono significative; non meno importante, la dimensione mancante, cioè la dimensione longitudinale (il Tempo), che avrà un ruolo di primo piano in futuro.
Tirando le somme, a che punto siamo con il mito della caverna? Possiamo vedere cosa sta sotto le apparenze (i sintomi)?
Siamo dell'idea che oggi si sia piuttosto spostato il mito ad un altro livello, vediamo meglio le immagini, ed è un piccolo passo. Si conclude che se riuscissimo a vedere gli endofenotipi correlati geneticamente, forse riusciremo a scorgere la realtà e saremo al livello della medicina generale."
Penso che la banalità della neopsichiatria, il suo sogno persistente di convalidarsi come disciplina medica tout-court, riesca del tutto evidente da queste considerazioni. Dato però che esse utilizzano un linguaggio specialistico, pomposamente cifrato, corre l'obbligo di decodificarle.
3.
La neopsichiatria è in crisi per quanto riguarda il suo tradizionale cavallo di battaglia: la diagnosi. La crisi dipende dal fatto che le categorie nosografiche, sia nella loro forma tradizionale (nevrosi d'ansia, nevrosi ossessivo-fobica, nevrosi ipocondiaca, nevrosi depressiva, psicosi maniaco-depressiva, schizofrenia, ecc.) che nella nuova classificazione operata dai manuali diagnostici correnti, l'ICD e il DSM-IV (disturbi d'ansia, disturbi dell'umore, disturbi dissociativi e schizofrenici) non risultano adeguate ad inquadrare e classificare i segni e i sintomi di fronte ai quali pone la psicopatologia clinica. Il nodo problematico, come riconosce il Prof. Angst, è che i fenomeni psicopatologici sembrano riconoscere una distribuzione continua non diversa dalla pressione arteriosa e dalla glicemia. Questo significa che, nella pratica, almeno il 30% delle esperienze si presentano sotto forma di subsindromi non riconosciute nei manuali diagnostici. A ciò si aggiunge il problema della comorbidità, vale a dire della combinazione longitudinale delle sindromi e dei disturbi. Le psicosi si manifestano nel corso del tempo sottoforma catatonica, depressiva, maniacale, mista e delirante. Tra schizofrenia e disturbi dell'umore si dà un continuum, come pure tra depressione, disturbo bipolare e mania. Le forme miste di ansia e di depressione sono più frequenti delle forme pure. Sempre più di frequente le depressioni si presentano in forme atipiche, mascherate, ecc.
La varietà, le fluttuazioni, le evoluzioni, le trasformazioni, le combinazioni nel tempo dei segni e dei sintomi non sono contenibili entro le categorie nosografiche definite in passato rimuovendo o minimizzando questi aspetti della realtà clinica. Si tratta dunque di andare al di là di esse. Ma come?
Una possibilità (teorica) consisterebbe nel ripensare l'oggetto stesso della psicopatologia, vale a dire nel prescindere dal riferimento alla sindrome e alla malattia, che si sovrappone al continuum dei vissuti, dei sintomi e dei comportamenti psicopatologici tentando di segmentarlo, e nell'assumere l'universo patologico come una totalità sottesa da fattori dinamici costanti che, per un insieme di circostanze biologiche, psicologiche e sociali, assumono determinate configurazioni. è quanto ho tentato di fare in tutti i miei saggi partendo da La politica del Super-io, nel quale ho scritto:
"Spiegare il paradosso per cui i tragitti esperienziali più vari, ciascuno dei quali definisce una vicenda umana in sé e per sé unica e irripetibile, finiscono con il fenomenizzarsi entro forme psicopatologiche invarianti è un nodo teorico essenziale. Muto a questo riguardo, il modello multidimensionale assiste, per dir così, al prodursi del semplice ó le forme psicopatologiche ó dal complesso ó la varietà indefinita dei tragitti di esperienza del mondo ó, e cristallizza tale produzione entro quadri nosografici organizzati sotto forma di "alberi decisionali", la cui astrattezza è restituita dal fatto, di quotidiana osservazione, che quelle forme, benché invarianti, non sono chiuse.
La realtà clinica, a chiunque la indaghi con spirito di osservazione, apparefenomenicamente caratterizzata da forme invarianti dinamicamente correlate. Essa ritaglia, nell'universo dei fatti umani, un ambito di esperienza le cui manifestazioni dal livello dei vissuti a quello dei comportamenti, sembrano, per la loro intrinseca coerenza, organizzate da leggi di struttura e, per le possibili trasformazioni cui possono andare incontro, sottese da una matrice dinamica."
Scoprendo il continuum psicopatologico, la neopsichiatria si rivolge ad una soluzione del tutto paradossale: una complessificazione all'infinito dei criteri diagnostici che, attraverso il concetto di spettro e quello di dimensioni psicopatologiche, dovrebbe permettere di pervenire ad una diagnosi la più fedele possibile alla malattia del paziente. Per questa via, essa rischia di precipitare nel gorgo della "nosologomania", neologismo coniato nel 2000 da Van Praag, che, tradotto in termini semplice, è null'altro che un delirio pseudoscientifico.
Vediamo un pò più da vicino gli aspetti di questo "delirio".
Il concetto di spettro si riconduce al fatto che, all'interno di una sindrome, si possono dare una varietà di quadri clinici. Per fare un esempio, basta citare la proposta di una nuova classificazione presentata al congresso dal prof. Asiskal riguardante i disturbi bipolari, che comporterebbe i seguenti tipi ": D. B. 1/2: schizobipolare, D.B. I: mania; D.B. I 1/2: ipomania protratta; D.B. II: ipomania spontanea; D.B. II 1/2: depressione ciclotimia; III ipomania in seguito a somministrazione di farmaci antidepressivi; D.B. III 1/2: mood swings con poliabuso di sostanze; D.B. IV: depressione ipertimica; D.B. V: depressione ricorrente con stati misti; D.B. VI: instabilità dell'umore in corso di demenza.". Si può essere certi che, se il vento non cambia, questa classificazione è destinata ad essere ulteriormente ampliata e articolata.
Il riferimento allo spettro però non basta perché esso non comprende il problema che semba inquietare di più i neopsichiatri: la comorbidità, vale a dire la presenza, in un quadro clinico che sembra riconducibile ad una sindrome e nel suo decorso longitudinale, di segni e sintomi appartenenti ad un'altra.
Da un punto di vista psicodinamico, come accennato, questo problema non si pone. Si dà per scontato infatti che le dinamiche sottostanti l'universo psicopatologico, riconducibili a matrici conflittuali strutturali costanti, possono dar luogo alle configurazioni più varie. Da un punto di vista neopsichiatrico, invece, posta l'esigenza di classificare e di introdurre nella valutazione diagnostica elementi quantitativi, il problema si pone come misterioso.
Il concetto di dimensioni psicopatologiche, destinato, nell'augurio dei neopsichiatri, a risolverlo, sembra l'uovo di Colombo. Di cosa si tratta? Né più né meno di utilizzare criteri che permettano di misurare il disturbo. A questo punto Pancheri cede il testimone al suo compagno di merenda, il Prof. Cassano, il quale, preferendo Galilei a Platone, da anni con la sua scuola è impegnato nell'impresa di quantificare i disturbi psichici. La sintesi che segue di una relazione congressuale chiarisce questo singolare approccio:
"La medicina ha fatto progressi enormi nel campo della misurazione avendo individuato molteplici parametri oggettivi (e individuandone sempre di nuovi mano a mano che migliorano le conoscenze e gli strumenti di indagine) capaci di definire la "normalità", di segnare il confine tra presenza ed assenza di patologia, di dare una misura della gravità della patologia, di documentarne i cambiamenti nel corso del trattamento. I medici oggi, grazie ai risultati di indagini più o meno sofisticate (ematochimiche, elettrofisiologiche, ecografiche, radiografiche, tomografiche, endoscopiche, eccetera), sono in grado di fornire un quadro molto preciso delle condizioni del paziente, un quadro comunicabile in maniera chiara ed univoca a colleghi che possono entrare successivamente in contatto con il paziente, di modo che questi possano avere dei riferimenti sicuri per gli eventuali ulteriori interventi.
La psichiatria, e le scienze umane in generale, non hanno trovato invece parametri oggettivi specifici, paragonabili a quelli delle altre discipline mediche. Per la maggior parte della patologia mentale, d'altronde, l'etiologia ed i meccanismi etiopatogenetici sono sconosciuti, la classificazione diagnostica è fatta su basi sindromiche e la distinzione fra le diverse categorie diagnostiche si basa su differenze di ordine sintomatologico. L'ipotesi di una base biologica delle malattie mentali è oggi in forte crescita rispetto alle ipotesi psicogenetiche e sociogenetiche, ma gli studi che tendono ad avvalorare questa ipotesi etiopatogenetica, non sono stati in grado, finora, di fornire parametri oggettivi specifici, paragonabili a quelli delle altre discipline mediche, e quelli che sono stati proposti si sono dimostrati aspecifici, o aleatori, o di difficile valutazione e, comunque, inutilizzabili nella pratica corrente. Lo psichiatra, perciò, mancando di elementi misurabili, atti a sostanziare la diagnosi, la gravità e le peculiarità del quadro clinico, ha dovuto ancorare il suo intervento sostanzialmente alla valutazione globale (ed approssimativa) del "Come si sente?", "Quali disturbi ha?", "Si sente meglio o peggio rispetto alla visita precedente?", eccetera, senza poter fare alcun riferimento a parametri obiettivi, capaci di dare una misura non equivoca del disturbo e della sua evoluzione, una misura che possa essere valida, accettabile e condivisa.
Per anni la psichiatria ha considerato l'oggetto del proprio interesse "non misurabile", ed era anzi considerato quasi blasfemo il solo pensare di poter misurare pensieri, sentimenti, percezioni, emozioni, eccetera. Ma, se i fenomeni psichiatrici non sono misurabili, come può la psichiatria avere, nell'ottica galileiana, dignità scientifica? » possibile che la psichiatria, pur condividendo con il resto della medicina la maggior parte dei suoi problemi e della sua prassi, non abbia pari dignità scientifica?
C'era dunque l'esigenza di trovare una base obiettiva, misurabile, alla patologia psichiatrica, esigenza che è diventata ancor più impellente allorché lo psichiatra ha potuto disporre di farmaci attivi sul SNC e si è posto il problema di verificarne, quantitativamente, l'efficacia terapeutica e, qualitativamente, lo spettro d'azione, in assoluto e comparativamente ad altre sostanze.
La soluzione a questo problema è venuta quando si è capito che i pazienti forniscono, di solito, descrizioni globali o mal definite dei loro disturbi e che una valutazione obiettiva era possibile soltanto se si fossero ridefiniti tali problemi in termini più analitici, se si fossero ricondotti, cioè , ai loro elementi costitutivi. Su questa base sono nate le Rating Scale (RS) ed i Questionari, strumenti, cioè , capaci di fornire una rappresentazione quantitativa dei fenomeni psichici e del comportamento, che hanno consentito di standardizzare parametri e criteri di valutazione al fine di ridurre al massimo la soggettività dell'osservazione psichiatrica e di ottenere dati confrontabili, riproducibili ed analizzabili con le comuni analisi statistiche. Il presupposto essenziale che sta alla base delle RS è che, ferma restando la soggettività del vissuto umano normale e patologico, sia possibile tradurre l'osservazione psicopatologica in forma numerica, quantitativa, in modo tale da poterla analizzare con le tecniche di analisi statistica. Come è stato giustamente sottolineato da Overall, le RS psichiatriche sono strumenti atti a descrivere in maniera quantitativa i segni e i sintomi della patologia mentale, in modo da accrescere l'obiettività della valutazione clinica e da consentire un'ampia registrazione di sintomi e tratti comportamentali, così da fornire empiricamente un modello strutturale che rappresenti le dimensioni di un fenomeno psicopatologico.
Possiamo dire che le RS sono in grado di misurare ogni caratteristica del paziente che possa essere esplicitamente definita. Questo vale anche per gli aspetti più profondi ed impercettibili della vita psichica, purché si traducano in elementi del comportamento umano e si prestino perciò ad essere chiaramente e precisamente definiti in quanto, solo in mancanza di una loro chiara delimitazione, non sono misurabili. In questo caso, i limiti non sono insiti nella RS come strumento di misurazione, ma nella difficoltà di definire con precisione il concetto clinico.
E' legittimo chiederci, a questo punto, se le RS sono realmente in grado di oggettivare l'impressione clinica e la risposta è , in linea generale, positiva: effettivamente certe RS sono in grado di oggettivare l'impressione clinica, anche se alcune la riflettono soltanto senza oggettivarla ed anche se certe impressioni cliniche non sono esprimibili attraverso alcuna RS, oggettiva o soggettiva. Naturalmente dobbiamo intenderci sul significato di "oggettivo" e, per contrasto, su quello di "soggettivo": se per soggettivo intendiamo ciò che è peculiare del soggetto derivando dalla sua consapevolezza, dalle sue aspettative, dalle sue percezioni, dalle sue motivazioni e, in generale, dal suo "ambiente" interno, allora il concetto di oggettivo può essere attribuito agli eventi dell'"ambiente" esterno, a ciò che stimola i nostri organi di senso e che può essere condiviso dagli altri e, se riferito al comportamento, a ciò che può essere spiegato da fattori esterni (ed allora un comportamento avrà un diverso grado di oggettività in rapporto al fatto che possa essere spiegato più o meno completamente dai fattori esterni).
Nel caso delle RS, possiamo definire come oggettivo ciò che è valutato in maniera uguale da osservatori indipendenti che valutano nelle stesse condizioni ambientali; in questo caso le differenze sarebbero da attribuire a differenze (cioè a fattori soggettivi) fra i valutatori che possono essere causa di limitazioni dell'oggettività della metodologia della valutazione. » evidente, del resto, che l'oggettività assoluta non può esistere nel campo del comportamento poiché le sue determinanti sono, per loro stessa natura, in parte oggettive ed in parte soggettive. Se la valutazione standardizzata è in larga misura il prodotto delle esigenze della ricerca psicofarmacologica clinica, è altrettanto vero che la metodologia e gli strumenti della ricerca psicofarmacologica possono avere un notevole valore didattico, creando nello psichiatra l'abitudine alla raccolta sistematica delle informazioni e fornendogli gli strumenti per farlo. In questo modo il clinico può ricavarne un notevole aiuto nella pratica quotidiana essendo in grado di monitorare l'evoluzione del quadro psicopatologico del paziente, registrando i problemi via via emersi e gli interventi posti in atto per raggiungere il risultato desiderato.
Le RS, essendosi sviluppate originariamente sotto l'impulso della psicofarmacologia clinica, hanno un ruolo fondamentale nella valutazione del cambiamento, ma sono anche essenziali per la selezione di campioni omogenei da utilizzare negli studi controllati anche in altri settori come, ad esempio, nella ricerca dei meccanismi e dei correlati biologici e sociali della psicopatologia."
Ecco dunque l'uovo di Colombo. Le RS prescindono, per alcuni aspetti, dalle categorie nosografiche. Esse cercano di valutare la presenza e il peso specifico di determinate dimensioni psicopatologiche all'interno della situazione clinica di un paziente. I risultati statistici delle RS permettono poi di riconoscere gruppi di pazienti affetti dalla stessa malattia multidimensionale.
Il problema però è che le dimensioni variano da RS a RS, per cui, come riconosce Pancheri stesso, "Noi ragioniamo con modelli da cui si traggono le dimensioni, ma cambiando i modelli cambiano di conseguenza anche le dimensioni: i risultati possono essere diversi;.. usando determinate scale (es. PANSS) ottengo determinate dimensioni, ma se le cambio o le mescolo ne avrò altre".
La neopsichiatria dimensionale, insomma, è semplicemente un esercizio di classificazione sterile.
A cosa è dovuta tale sterilità) Al fatto che le dimensioni prese in considerazione (per esempio Apatia/Abulia, Rabbia/Aggressività, ecc.) sono di fatto categorie psicodinamiche, che non possono essere assunte come immediatamente espressive di una disfunzione cerebrale, ma richiedono di essere interpretate sulla base del conflitto strutturale che le sottende. In difetto di una teoria psicopatologica di riferimento, esse diventano assolutamente insignificanti. Consapevole di questo, ma pervicace nel fare riferimento ad una psicopatologia clinico-descrittiva, Pancheri afferma: "se riuscissimo a vedere gli endofenotipi correlati geneticamente, forse riusciremo a scorgere la realtà e saremo al livello della medicina generale.". Questa è l'ossessione della neopsichiatria: ricondurre i sintomi fenotipici ai fattori genetici e alla patofisiologia che li genera.
Campa cavallo che l'erba cresce.
In Psicopatologia strutturale e dialettica ho illustrato la
possibilità di sormontare la nosografia tradizionale in nome del criterio per
cui le singole esperienze psicopatologiche sono sottese da alcune categorie
psicodinamiche. Riporto una citazione:
"Il conflitto dinamico di base, che rappresenta la chiave interpretativa ed
esplicativa di tutte le esperienze di disagio psichico, è l'opposizione irriducibile tra doveri sociali e diritti individuali.
Si tratta di una dinamica conflittuale per nulla astratta - anche se essa può
essere elaborata coscientemente dal soggetto in termini filosofici ed
ideologici - bensì vissuta, connotata emotivamente, incarnata sul registro del
rapporto tra volontà propria - identificabile con una spinta motivazionale
percepita com'espressiva del proprio essere individuale - e volontà altrui - identificabile
con un richiamo cogente ai doveri affettivi, sociali e culturali, e quindi
indifferente al consenso motivazionale soggettivo.
Tale conflitto, dinamico in quanto fondato su di una scissione dei bisogni fondamentali che esclude la possibilità di pervenire ad uno stato d'equilibrio evolutivo, si può peraltro organizzare, in rapporto a variabili che attengono l'organizzazione dei significati consci e inconsci soggettivi, in forma stabile o in forma fluttuante, e dar luogo dunque ad esperienze psicopatologiche rigide - caratterizzate da una notevole costanza nel tempo di sintomi, vissuti e comportamenti omogenei - o fluide - caratterizzate dall'alternanza fasica o addirittura contemporanea di sintomi, vissuti e comportamenti eterogenei.
[...] dal punto di vista struttural-dialettico, la diagnosi in senso proprio, intesa com'etichettamento di un insieme di sintomi che implica il riferimento ad una malattia, è del tutto insignificante. Il criterio diagnostico, che soddisfa unicamente l'intento della psichiatria di accreditarsi come branca della medicina classificando l'oggetto di sua competenza, va sormontato in nome di una valutazione psicodinamica che consente di capire ciò che, di fatto, avviene nella soggettività del paziente e nel suo rapporto con il mondo. Una valutazione psicodinamica esauriente postula ovviamente una conoscenza approfondita del soggetto, della sua storia interiore e sociale. A livello preliminare essa può essere agevolata dal ricorso a categorie psicodinamiche che trovano immediata rispondenza a livello di sintomi, di vissuti e di comportamenti.
Una comprensione profonda e un ulteriore arricchimento delle categorie psicodinamiche potrebbe rinnovare profondamente il pensiero psicopatologico dando ad esso, nello stesso tempo, un'estrema aderenza alla realtà clinica per una via però non empirica bensì teorica."
La neopsichiatria sembra molto lontana dal capire che gira attorno ad un problema che non può risolvere semplicemente perché è mal posto. Il problema in questione è la diagnosi. La neopsichiatria dà per scontato che l'oggetto della diagnosi sia null'altro che una malattia del cervello. Platonica o galileiana, di un'ossessione si tratta, che connota il presunto cambiamento della psicopatologia come gattopardesco. In realtà, nulla cambia rispetto alla tradizione organicistica ottocentesca, se non il fatto che, per gli psichiatri dell'Ottocento (almeno per alcuni), i pazienti erano persone in carne ed ossa, mentre per i neopsichiatri ormai essi sono solo portatori di segni e di sintomi da elaborare statisticamente e da inserire nelle loro tabelline.
A fin di bene, naturalmente, dato che la diagnosi corretta è il presupposto indispensabile di una terapia farmacologia efficace. Anche questo fine purtroppo diventa sospetto leggendo gli atti del Congresso e tenendo conto della pratica quotidiana. Posto, infatti, che il nuovo approccio dimensionale scopre che, in ogni esperienza, si danno segni e sintomi di comorbidità, la terapia standard diventa polifarmacologica. Per i disturbi di ansia si prescrivono benzodiazepine, antidepressivi e stabilizzatori dell'umore, per i disturbi dell'umore antidepressivi, neurolettici e stabilizzatori dell'umore, per la schizofrenia si arriva al top. Per arginare questo "cancro" cerebrale si prescrivono infatti neurolettici depot, neurolettici per os, ansiolitici, induttori del sonno, antidepressivi e stabilizzatori dell'umore.
Il dubbio che la neopsichiatria, perseguendo il suo intento umanitaristico di lenire la sofferenza mentale, sia un pò troppo incline a favorire gli interessi delle industrie farmaceutiche è del tutto legittimo, se è vero che il passaggio dal paradigma categoriale a quello dimensionale non comporta alcuna innovazione teorica di un qualche rilievo, bensì solo la tendenza a prescrivere miscele, più o meno tossiche, di psicofarmaci.