DISTURBI FOBICI
Disturbi comportanti un'ansia persistente, irrealistica eppure intensa, collegata a situazioni o stimoli esterni, a differenza dell'ansia liberamente fluttuante del disturbo da attacchi di panico.
I soggetti con una fobia evitano tali situazioni o stimoli, oppure li sopportano solo con grande disagio. Tuttavia conservano l'autoconsapevolezza e riconoscono il carattere eccessivo della propria ansia.
AGORAFOBIA
L'agorafobia è più frequente del disturbo da attacchi di panico. Colpisce il 3,8% delle donne e l'1,8% degli uomini secondo stime di prevalenza a 6 mesi. Il picco di esordio è intorno ai primi 20 anni; la comparsa dopo i 40 anni è rara.
Sintomi e segni
"Agorafobia", alla lettera, significa paura della piazza (agorà) o degli spazi aperti. Più specificamente l'agorafobia comporta un'ansia anticipatoria verso le situazioni in cui una persona può essere intrappolata senza una via d'uscita in caso di insorgenza dell'ansia, e il desiderio di evitare tali situazioni. Per le persone con agorafobia, quindi, risulta difficile fare la fila in banca o alle casse dei supermercati, sedere in mezzo a una lunga fila di posti a teatro o a scuola e usare i trasporti pubblici come l'autobus o l'aereo. Alcuni soggetti sviluppano l'agorafobia in seguito a un attacco di panico verificatosi in una tipica situazione agorafobica. Altri si sentono semplicemente a disagio in tale situazione, nella quale possono non manifestare mai attacchi di panico, o averli solo successivamente. L'agorafobia interferisce spesso con il funzionamento e se è abbastanza grave si può arrivare a restare confinati in casa.
Prognosi e terapia
Se non viene trattata, l'agorafobia di solito ha un decorso di gravità fluttuante e può scomparire senza un trattamento vero e proprio, probabilmente perché alcuni soggetti affetti dal disturbo mettono in atto la propria personale forma di terapia comportamentale.
Se l'agorafobia interferisce con il funzionamento, il trattamento di solito può alleviare in maniera sostanziale la sofferenza e la disfunzionalità. Dato che la fobia comporta l'evitamento, il trattamento di scelta è la terapia di esposizione, un tipo di terapia comportamentale. Con la guida e il sostegno di un medico, i pazienti affrontano ciò che temono ed evitano; vi si confrontano e vi restano in contatto, finché l'ansia non viene gradualmente ridotta, attraverso un meccanismo chiamato "adattamento progressivo". La terapia di esposizione giova a più del 90% di coloro che la intraprendono con motivazione.
I pazienti con una depressione marcata possono aver bisogno di un antidepressivo. Le sostanze con azione inibitoria sul SNC, come l'alcol o le benzodiazepine ad alti dosaggi, possono interferire con la terapia comportamentale; vanno quindi scalate gradualmente e a volte sospese, prima che tale terapia possa avere efficacia. Per i soggetti che hanno anche un disturbo da attacchi di panico grave, gli antidepressivi sono probabilmente da preferire alle benzodiazepine, poiché hanno minori probabilità di interferire con la terapia comportamentale.
FOBIE SPECIFICHE
Ansia clinicamente significativa indotta dall'esposizione a una situazione o un oggetto specifici, che spesso causa evitamento.
Le fobie specifiche sono i più frequenti disturbi d'ansia ma spesso sono meno importanti degli altri. Ne é affetto il 7% delle donne e il 4,3% degli uomini secondo stime di prevalenza a 6 mesi.
Sintomi e segni
Alcune fobie specifiche causano inconvenienti lievi (p. es., la paura dei serpenti in una persona che abita in città, fino a che non viene invitata a un'escursione in un'area dove vivono serpenti). Tuttavia, alcune fobie interferiscono gravemente con il funzionamento (p. es., la paura dei luoghi chiusi come gli ascensori, in un soggetto che deve lavorare al piano più alto di un grattacielo).
Alcune fobie specifiche (p. es., degli animali, del buio, o degli estranei) insorgono nell'infanzia e molte scompaiono successivamente senza trattamento. Altre (p. es., la fobia dei temporali, dell'acqua, dell'altezza, del volo, o dei posti chiusi) si manifestano tipicamente in età successiva. La fobia del sangue, delle iniezioni o delle ferite si manifesta in grado variabile in almeno il 5% della popolazione. I soggetti con questa fobia, a differenza di quelli con altre fobie o disturbi d'ansia, possono svenire davvero, perché un riflesso vasovagale eccessivo produce bradicardia e ipotensione ortostatica. Molte persone con disturbi d'ansia iperventilano e si sentono svenire a causa di alterazioni dei livelli di gas ematici, ma non svengono praticamente mai.
Terapia
Poiché la situazione che scatena l'ansia è ben determinata, l'evitamento della situazione spesso è sufficiente. Quando è indicato un trattamento, la terapia di esposizione è il trattamento di elezione. L'esposizione graduale all'agente ansiogeno è di giovamento a quasi tutti quelli che la intraprendono. La presenza di un terapeuta non è necessaria, ma può aiutare ad avere la garanzia che il trattamento venga svolto correttamente. Anche le persone con la fobia del sangue, delle iniezioni o delle ferite rispondono bene all'esposizione graduale. Per esempio, si accosta un ago alla vena di un soggetto che sviene durante i prelievi ematici, per poi allontanarlo quando la sua frequenza cardiaca si abbassa. La procedura viene eseguita dapprima con il paziente sdraiato, per prevenire una sincope da bradicardia marcata. Ripetendo questo procedimento, il riflesso vasovagale eccessivo torna alla normalità e al soggetto può essere prelevato il sangue senza che svenga, anche da seduto o in piedi.
I farmaci non sembrano giovare al superamento delle fobie semplici, ma le benzodiazepine, caratterizzate da un effetto ansiolitico, possono essere utili nella gestione a breve termine di alcune fobie, come la fobia del volo, quando il soggetto non vuole intraprendere una terapia comportamentale o deve viaggiare a breve scadenza.
FOBIA SOCIALE
Ansia clinicamente significativa indotta dall'esposizione ad alcune situazioni sociali o prestazionali, che spesso causa evitamento.
L'uomo è un animale sociale e la sua capacità di relazionarsi adeguatamente nelle situazioni sociali influenza molti aspetti importanti della sua vita, come la famiglia, la scuola, il lavoro, il tempo libero, gli incontri amorosi e la scelta di coppia.
Le fobie sociali colpiscono l'1,7% delle donne e l'1,3% degli uomini secondo stime di prevalenza a 6 mesi. Tuttavia, studi epidemiologici più recenti suggeriscono una prevalenza sostanzialmente maggiore nel corso della vita, di circa il 13%. Gli uomini hanno maggiori probabilità delle donne di essere affetti dalla forma più grave di ansia sociale, ovvero il disturbo di evitamento di personalità (v. Cap. 191).
Sintomi e segni
Un certo grado di ansia nelle situazioni sociali è normale, ma i soggetti con fobia sociale sono così ansiosi che evitano le situazioni sociali in cui la fobia si manifesta, oppure le sopportano con grande disagio. Quasi sempre sono consapevoli della propria ansia rispetto all'imbarazzo o all'umiliazione, evidenti nel momento in cui l'interazione o la prestazione sociale non soddisfi le loro aspettative.
Alcune fobie sociali sono specifiche, e causano ansia solo quando la persona deve svolgere un'attività in pubblico. La stessa attività, se svolta da soli, non produce ansia. Le situazioni in cui la fobia sociale è comune comprendono: parlare in pubblico, recitare in una rappresentazione teatrale, suonare uno strumento musicale. Anche mangiare in compagnia, firmare come testimoni o usare i bagni pubblici possono essere considerate come prestazioni pubbliche. I soggetti con fobia sociale hanno paura che la propria prestazione sembri eccessiva o inadeguata. Spesso tale preoccupazione coincide con la paura che l'ansia diventi visibile sotto forma di sudorazione, rossore, vomito o tremori (a volte sotto forma di voce tremula), oppure che si possa perdere il filo dei propri pensieri o non essere in grado di trovare le giuste parole per esprimersi. Il tipo più generalizzato di fobia sociale produce ansia in molte situazioni sociali.
Alcune persone sono timide per natura e la loro timidezza infantile diviene più tardi fobia sociale. Altri sperimentano per la prima volta un'ansia sociale significativa intorno al periodo della pubertà. Una volta manifestatasi, la fobia sociale senza trattamento spesso si cronicizza e molte persone evitano del tutto le attività sociali desiderate.
Terapia
La terapia di esposizione è efficace, ma organizzare un'esposizione di durata sufficiente a permettere l'adattamento progressivo può essere difficile. Per esempio, se il principale fattore scatenante dell'ansia sociale per un soggetto è parlare al cospetto del suo supervisore, egli può avere difficoltà a predisporre con quel supervisore un numero di sessioni sufficiente a permettere l'adattamento progressivo (ognuna di durata superiore a 1 h). Situazioni sostitutive come l'iscrizione ai "Toastmaster" (un'organizzazione in cui le persone possono esercitarsi a parlare in pubblico) oppure la lettura di un libro ai degenti di una casa di cura, possono a volte ridurre l'ansia nel colloquio con il supervisore.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (p. es., la sertralina), gli inibitori delle monoaminossidasi (p. es., la fenelzina) e le benzodiazepine (il clonazepam è quello maggiormente studiato) sono efficaci. Molte persone usano l'alcol come lubrificante sociale e una minoranza di essi ne diviene così dipendente che l'abuso e la dipendenza da questa sostanza si fanno problematici.