Sul Disturbo Bipolare

1.

Senza un approccio psicodinamico, che tenga oggi conto dei rapporti complessi tra fattori biologici, psicologici e socio-culturali (i quali riconducono da ultimo alla storia sociale), non è possibile capire alcunché nel campo del disagio psichico. La multidimensionalità dell’esperienza umana è riconosciuta ormai universalmente dalla psichiatria. Il problema è che, nelle pratica, si tiene conto solo dei fattori biologici: il mondo dell’esperienza soggettiva e sociale incide solo nella misura in cui esso, sottoponendo l’individuo alla prova dell’adattamento, vale a dire a fattori di stress comunemente tollerati da altri soggetti, rivela e attiva una predisposizione morbosa. Da questo punto di vita, la malattia mentale è una potenzialità intrinseca in alcuni individui il cui corredo genetico è difettoso. Dato questo dogma, quand’essa si realizza, le circostanze psicologiche, microsistemiche, ambientali e culturali, vengono messe tra parentesi. Il problema della cura si riduce infatti a riequilibrare un sistema neurobiologico che, attraverso i sintomi, rivela le sue carenze costituzionali. In quest’ottica il punto di vista psicodinamico, nella misura in cui pretende si definire nessi di comprensibilità tra l’esperienza vissuta del soggetto e i sintomi, è del tutto insignificante. Tali nessi infatti non spiegano mai la malattia, permettono tutt’al più ci comprendere perché essa, che è sempre latente in alcuni soggetti, si rivela.

Ho più volte scritto che il disturbo bipolare, che si presenta con un’alternanza di episodi di depressione e di eccitamento maniacale o con episodi solo monopolari di depressione o di eccitamento, rappresenta in assoluto la condizione psicopatologica più trasparente, dal punto di vista psicodinamico, per quanto concerne la struttura del conflitto che la sottende. Essa, infatti, rivela nelle sue polarità la tensione intrinseca alla natura umana tra doveri sociali e diritti individuali che, in rapporto a determinate circostanze, può facilmente tradursi in una scissione funzionale. Chi non ha letto i miei saggi, può avere difficoltà a capire un discorso del genere. Per renderlo più accessibile, preferisco procedere sulla base di un’esperienza clinica.

Il soggetto in questione, che chiamerò Stefano, è un ragazzo di diciotto anni che comincia repentinamente a stare male qualche mese prima del compimento della maggiore età. Il malessere si configura immediatamente come un episodio depressivo piuttosto serio. Stefano accusa tutti i sintomi classici della depressione: astenia profonda, apatia, anedonia, inappetenza, insonnia. Trascorre gran parte della giornata gettato su di un letto come un cencio, lamentandosi che la sua vita è finita. Nel giro di pochi giorni, alla depressione si aggiunge un’angoscia grave incentrata sull’aspettativa di qualcosa di catastrofico che sta per avvenire. Il contenuto dell’angoscia rimane oscuro finché egli non comincia a pensare che ci sono delle persone, non identificabili, che stanno progettando di fargli del male, forse addirittura di ucciderlo.

I genitori consultano uno psichiatra il quale, per via dei vissuti persecutori, avanza qualche sospetto sulla natura atipica della sindrome. Che sia in gioco un disturbo dell’umore, naturalmente di origine genetica, è fuori dubbio: potrebbe però trattarsi anche di una forma mista, vale a dire un disturbo dell’umore associato ad una schizofrenia. In conseguenza di questo, prescrive una cura con antidepressivi, neurolettici e ansiolitici.

Nel giro di qualche settimana la sintomatologia regredisce e tende a scomparire. La cura viene ridotta, ma lo psichiatra fa presente che essa va mantenuta per un lungo periodo perché la diagnosi è incerta. Stefano torna a scuola, ma non è più se stesso. E’ ingrassato di dieci chili, appare piuttosto intontito e privo di espressione, ha difficoltà persistenti a concentrarsi. Riesce alla bell’e meglio a portare a termine l’anno, programma una vacanza in un campeggio con un gruppo di coetanei (alcuni amici, altri sconosciuti), e decide autonomamente di sospendere le cure.

Parte per il campeggio (naturalmente con i genitori in grande ambascia), ma non si trova a suo agio. Uno del gruppo manifesta un’evidente antipatia nei suoi confronti, lo punzecchia, lo prende in giro. Una sera, addirittura, in seguito ad un litigio, lo caccia dalla tenda di cui è proprietario.

Stefano passa la notte allo scoperto, inveendo tutta la notte ad alta voce contro il "prepotente di merda". E’ chiaro a tutti che sta andando fuori di testa. Gli amici provvedono a chiamare i genitori, che partono per raggiungerlo. Stefano però protesta di volere rimanere. Il giorno dopo, di sera, si reca in discoteca e manda giù una compressa di anfetamina. Dopo qualche ora, si sviluppa una crisi di eccitamento. Stefano gesticola per strada, urla e attacca tutti, poi si imbarca su di un treno mettendo scompiglio. E’ agitato, certo, ma perché ha paura. Sente nuovamente delle minacce aniamrsi introno a lui. Alla fine è bloccato dalla polizia e ricoverato in un Centro psichiatrico di diagnosi e cura. Il verdetto è implacabile: psicosi mista, vale a dire disturbo dell’umore e schizofrenia. L’anfetamina è stata solo il detonatore.

Questi i fatti, aggravati dal fatto che Stefano è stato assolutamente normale sino al presentarsi dell’episodio di depressione.

Sulla base di questi dati, a cos’altro pensare se non ad una malattia cerebrale rimasta latente per anni e infine esplosa?

2.

Su storie del genere si articolano le diagnosi psichiatriche e vengono stilate le statistiche epidemiologiche. Prima di affrontare il problema teorico, vediamo di arricchire la vicenda di Stefano di qualche elemento inerente la biografia interiore.

Stefano è stato un bambino tranquillo, giudizioso, benchè un po’ timido. Per la sua timidezza e una certa goffaggine, tipica degli introversi, è stato sistematicamente preso in giro dai coetanei sino alla fine della scuola media. Egli ricorda benissimo quell’esperienza. Non essendo aggressivo, non poteva reagire, anzi faceva finta di nulla, come se le prese in giro gli scivolassero addosso. Non ne ha mai parlato con i genitori perché li ha sempre percepiti come due esseri ansiosi e perché non capiva che tipo di aiuto avrebbero potuto dargli.

L’esperienza di un’ingiustizia reiterata, fondata sulla legge del più forte, lo ha orientato naturalmente, nel corso delle medie, a sviluppare un’ideologia di sinistra. Questo non ha creato alcun problema con i genitori se non in rapporto all’abbigliamento. Stefano infatti ha cominciato a vestirsi come un "zecca" (neologismo con cui a Roma si definiscono i ragazzi di sinistra, eredi del casual sessantottino). I problemi con la famiglia si pongono invece quando egli, a quattordici anni, comincia a rivendicare un po’ di libertà. I suoi sono, oltre che apprensivi, estremamente conservatori sul piano culturale. Vivono il figlio come un "ragazzino", tra l’altro un po’ ingenuo, e non accondiscendono alle sue richieste. Stefano avvampa nel suo intimo di rabbia, ma "abbozza".

Qunado comincia a frequentare il liceo, è un po’ più sicuro di sé e apparentemente affrancato dalla timidezza che lo ha perseguitato negli anni precedenti. L’impatto con la classe è però devastante. La maggioranza degli studenti è di destra. La persecuzione si ripropone. Anche tra le file dei professori, prevalgono quelli di destra. Una professoressa in particolare, quasi dichiaratamente fascista, lo prende di punta, lo critica, lo ridicolizza, lo penalizza sul piano dei voti.

Stefano comincia ad avvertire dentro di sé un odio smisurato contro i coetanei e contro la professoressa. La notte non dorme. Gli girano per la testa di continuo fantasie atroci di vendetta. Per un verso, egli è soddisfatto di avvertire una carica energetica così intensa, per un altro è terrorizzato dalla possibilità di perdere il controllo e di fare male a qualcuno.

E’ in rapporto a questi vissuti che si realizza repentinamente l’episodio depressivo.

Una conseguenza della "malattia", naturalmente, è che i genitori incrementano il loro atteggiamento ansioso e iperprotettivo, e questo crea qualche problema con il figlio. C’è anche uno sfondo che permette di comprendere la tensione che sopravviene. Come ho accennato, i genitori di Stefano sono di mentalità piccolo-borghese: per il loro unico figlio, sognano l’università e il posto fisso. Stefano, nonostante la timidezza, ha una spiccata sensibilità artistica, ed è attratto dal mondo dello spettacolo: teatro, cinema, televisione. Nonostante sia una vocazione seria e sostenuta da un progetto di formazione, i genitori non riescono a capirla, la ritengono una stranezza. La somma della loro apprensione e dell’orientamento normativo ha prodotto episodicamente qualche tensione, esitata qualche mese prima dell’episodio depressivo in una fuga da casa durata qualche giorno. Il clima familiare è di fatto un po’ oppressivo. La decisione di Stefano di andare in vacanza da solo — libertà che non si è mai concessa — corrisponde anche al desiderio di sottrarsi ad esso.

Quello che avviene nel corso del campeggio è una sintesi della carriera relazionale di Stefano. Egli, infatti, si confronta con l’atteggiamento pregiudixiale derisorio di uno del gruppo nei suoi confronti. Quando si realizza la cacciata dalla tenda — un comportamento chiaramente offensivo -, Stefano rivive repentinamente tutte le offese subite in passato da parte dei coetanei, alle quali non ha mai reagito. E’ la goccia che fa traboccare un vaso pieno da tempo, rimasto precluso alla coscienza perché Stefano, pur essendosi infinite volte arrabbiato, ha sempre pensato che il suo buon carattere gli permetteva di smaltire le offese abbastanza rapidamente. Evidentemente così non è stato.

3.

Non penso che occorrano particolari competenze per intuire i nessi psicologicamente comprensibili tra la storia sociale e interiore di Stefano e le crisi psicopatologiche che egli ha sviluppato. Certo il convivere di una rabbia smisurata con istanze di colpevolizzazione così intense da dare luogo a vissuti persecutori implica una struttura profonda della personalità scissa tra la rivendicazione della dignità e dei diritti individuali e una tendenza altrettanto spiccata a drammatizzare, come criminali, le rabbie e le fantasie di rabbia e di vendetta. Tale scissione è un problema serio sotto il profilo psicoterapeutico perché essa di fatto contiene potenzialità dinamiche tali da indurre ulteriori crisi psicopatologiche. Per questo aspetto, nulla vieta di ritenere che, nel corso dell’esperienza psicoterapeutica, in alcuni momenti si richieda un sostegno farmacologico.

Il problema è che la neopsichiatria si confronta con queste situazioni negando una comprensibilità che è evidente (posto che s’indaghi nella vita interiore del soggetto), formulando una diagnosi senza scampo (tale che la disperazione di Stefano dopo il ricovero era dovuta alla prospettiva di dover curare vita natural durante una malattia mentale!), e istaurando un trattamento farmacologico ad alte dosi, con l’effetto di indurre rapidamente sintomi collaterali, in particolare l’aumento di peso e la facies dell’intontito, che alterano la percezione che il soggetto ha di sé e quella che gli altri hanno di lui: trasformando insomma in etichetta percettibile socialmente una vicenda privata, e, in pratica, handicappando il soggetto.

Mi chiedo da molti anni quanta buona fede e quanto difetto di competenze minimali c’è nell’affrontare problemi del genere alla luce di un protocollo standardizzato, che oggettiva la malattia (intesa come cerebrale) e pone tra parentesi l’esperienza di colui che l’alberga. La risposta, purtroppo, è che la buona fede c’è, ed essa è a tal punto salda che il difetto di competenze non viene avvertito. Fare una diagnosi corretta è l’ossessione dei neopsichiatri. Ma che ci vuole a fare una diagnosi, quando il paziente sviluppa una depressione franca, un episodio di eccitamento inconfutabile e, nel corso di entrambe le situazioni, si sente perseguitato? E’ evidente che si tratta di una psicosi mista. Il problema è che questo non significa nulla in rapporto alla sua genesi e ai contenuti di esperienza che la sottendono.

Come è possibile che si continui a definire scienza una disciplina così schematica e rozza?

Ho già varie volte affrontato questo problema. La neopsichiatria è di fatto un’ideologia fondata sull’ipotesi che i sintomi psicopatologici sono null’altro che l’espressione di disturbi cerebrali. Qualunque ipotesi è legittima in ambito scientifico: essa, però, ha bisogno di essere comprovata per trasformarsi in certezza. Ora solo nell’ambito della neopsichiatria accade che le ipotesi si trasformano in dogmi sulla base di indizi che non hanno valore probatorio e sulla base del consenso maggioritario degli esperti che assegna ad esse tale valore.

La conseguenza di questa falsificazione scientifica è che, dato un dogma, si procede come se si trattasse di una verità positiva, e si deducono da questa conseguenze teoriche e operative di una certa portata.

Lo schema costante è il seguente: posto che esiste una determinata malattia mentale di origine genetica, la quale dunque è presente in forma latente anche quando non si è ancora espressa (questo è il dogma), si tratta di mettere a fuoco procedure tecniche per identificarla il più presto possibile e, quando ciò risulti possibile, procedere sul piano della prevenzione o dell’intervento precoce.

Come esempio dell’applicazione di tale schema, riporto in appendice un aggiornamento pubblicato nella sezione psichiatrica di Medscape sul disturbo bipolare. Il grassetto è mio, e vale a rilevare i punti che ritengo salienti.

Il dogma è enunciato preliminarmente. L’ereditarietà del Disturbo Bipolare sarebbe stata documentata dall’incidenza dello stesso in più membri della stessa famiglia, dagli studi sui gemelli e da quelli su soggetti con ascendenti malati adottati da famiglie sane. La documentazione di fatto esiste, ma non equivale ad una prova scientifica. Come hanno argomentato genetisti seri (per esempio R. Lewontin) i dati epidemiologici potrebbero essere interpretati anche in termini interattivi con l’ambiente. Si può ammettere, alla luce di essi, che esista qualcosa di particolare nei soggetti che sviluppano sintomi bipolari. Ma si tratta di una predisposizione specifica, come pensano i neopsichiatri, o di una norma di reazione il cui spettro, che comporta altre possibilità di sviluppo, viene mortificato dall’interazione con l’ambiente? Nel caso specifico, è una particolare vulnerabilità emozionale di Stefano agli stress a determinare reazioni interiormente drammatiche alle "ingenue" prese in giro dei coetanei o non piuttosto un senso di dignità viscerale che rende intollerabili comportamenti di fatto incivili e intollerabili, sui quali la scuola chiude gli occhi?

La verità, almeno allo stato attuale dei fatti, è che non esiste alcuna prova scientificamente inoppugnabile a favore del fondamento genetico difettoso del Disturbo Bipolare. Cionondimeno, l’ipotesi neopsichiatrica, sulla base di labili indizi, si è trasformata in un dogma.

In conseguenza di questo ci si è posti alla ricerca dei markers biochimici e dei sintomi precoci dell’esistenza del disturbo. Markers biochimici attendibili, ovviamente, non ne sono stati trovati. Nella ricostruzione delle carriere dei pazienti è stato possibile identificare, a partire dall’adolescenza, alcuni disturbi psichiatrici. Questo però non significa alcunché, perché anche dal punto di vista psicodinamico, e a maggior ragione, si ammette una lunga gestazione dei conflitti che, infine, esitano in una sintomatologia bipolare.

Per questa via, però, si giunge al ridicolo. Si aggancia infatti il Disturbo Bipolare, entità clinica reale ma che si ammette latente prima che si manifesti, all’ADHD, entità clinica fittizia per la quale si ammette una predisposizione genetica. Il ridicolo sta nel fatto che, per curare l’ADHD, si utilizzano ormai comunemente farmaci ad effetto anfetaminico. Se fosse vero che essa rappresenta una sindrome premonitrice del Disturbo Bipolare, le anfetamine dovrebbero dare luogo, almeno in una certa percentuale, a episodi di eccitamento maniacale precoci. Così non è.

C’è infine la ciliegina sulla torta: la prevenzione. E’ solo a questo livello che la neopsichiatria prende in esame la possibilità di intervenire sull’ambiente familiare e sociale, che potrebbe sottoporre l’individuo predisposto a stress che egli non è in grado di tollerare. Rimane fermo il fatto che i fattori di stress in tanto agiscono in quanto incidono su di un terreno predisposto geneticamente. L’analisi di come questi fattori agiscono potrebbe comunque aprire la via a qualche ripensamento. Ma ciò non è possibile, perché la psicoterapia viene solo considerata come sostegno della cura di base farmacologica. Essa dunque deve essere unicamente di tipo cognitivo, vale a dire aiutare il paziente a modificare grossolani errori interpretativi sulla sua condizione. Solo in conseguenza di quest’opzione il dogma può essere mantenuto. Come dimostra la storia di Stefano, adottando un approccio psicodinamico, insorgono infatti forti dubbi sulla sua pertinenza.

4. Psicodinamica e neurobiologia

Il limite della psicodinamica, secondo i neopsichiatri, consiste nel suo tenere conto solo dei fattori psicogeni, trascurando il loro intreccio con i fattori neurobiologici. C’è del vero in questa critica, ma essa riguarda piuttosto il passato che non l’attualità.

Recensendo il libro di Le Doux (Il Sé sinaptico) ho rilevato la confluenza tra pensiero psicodinamico e pensiero neurobiologico. Non è un caso che Le Doux sia uno dei fondatori di una recente corrente interdisciplinare di studio che va sottoil nome di neuropsicodinamica.

L’elemento differenziale tra l’approccio organicistico e quello psicodinamico è rappresentato dal fatto che il primo riconduce i sintomi tout-court ad una patologia cerebrale, biochimica o strutturale, il secondo, viceversa, li interpreta come disturbi funzionali. In altri termini, da un punto di vista organicistico la patogenesi è somatopsichica, il disturbo psichico essendo una conseguenza del processo morboso organico; dal punto di vista psicodinamico, essa è psicosomatica, il disturbo psichico essendo la conseguenza di conflitti psichici che determinano una disfunzione neurobiologica.

La teoria psicosomatica o funzionale dei disturbi psichici si può ritenere, oggi, un orientamento che, già fromulato in passato su basi intuitive, può avvalersi dei risultati della recente ricerca neurobiologica in maniera infinitamente più sottile rispetto all’organicismo neopsichiatrico corrente. Per questo aspetto, rimando il lettore agli articoli sul Significato funzionale dei sintomi, che cominciano a comparire sul sito questo mese.

3) Early Intervention Studies