La Depressione come malattia sociale


1.

Prima o poi doveva accadere. Lo Stato di New York ha avviato un esperimento-pilota, affidato ad un ristretto numero di medici di base, che prevede di sottoporre i pazienti ad un test piuttosto semplice per valutare l'esistenza o meno di sintomi depressivi.

Il test si articola su nove domande che riguardano le due settimane precedenti. Le domande sono queste:

1)      hai provato scarso interesse o piacere a fare le cose?

2)      Ti sei sentito giù, depresso o sconfortato?

3)      Ha avuto difficoltà a prendere sonno, hai sofferto di insonnia o dormito troppo?

4)      Ti sei sentito stanco e senza energie?

5)      Non avevi fame o ne avevi troppa?

6)      Ti sei sentito inappagato, deluso o abbandonato o hai provato un senso di fallimento?

7)      Hai avuto problemi di concentrazione tanto da non riuscire a leggere il giornale o a guardare la tv?

8)      Ti sei mosso o hai parlato lentamente e più persone te lo hanno fatto notare. O al contrario ti sentivi irrequieto e non riuscivi a star fermo?

9)      Hai avuto pensieri di morte o ti sei provocato dolore in qualche modo?

A ogni domanda il paziente può rispondere: Mai (punteggio 0), Alcune volte (1), Più della metà dei giorni (2), Quasi ogni giorno (3). La somma dei punteggi alle nove domande può andare, ovviamente, da 0 a 27: 0 sta per assenza di depressione, 1-4 per depressione minima, 5-9 per depressione leggera, 10-14 per depressione moderata, 15-19 per depressione medio-grave, 20-27 per depressione grave.

Non si tratta, ovviamente, di una diagnosi formale, che spetta solo agli psichiatri, bensì di uno screening, che, nei casi lievi, può comportare anche solo una prescrizione terapeutica da parte dei medici di base, e, nei casi gravi, prevede il consiglio di consultare uno psichiatra.

Nel caso si rivelasse utile, l'esperimento-pilota dovrebbe servire ad inserire il test tra i controlli di routine dell'assistenza di base. A quale fine? Al fine di ridurre i costi sociali della depressione. Le ultime statistiche attestano infatti che il 16% degli americani, vale a dire 46 milioni di persone, in alcuni periodi della vita soffre di depressione. Questo costa al paese circa 44 miliardi di dollari l'anno in ore di lavoro perdute o disabilità, ovvero molto più di qualsiasi altra malattia, comprese quelle cardiache.

Lo sponsor ufficiale dell'esperimento-pilota Thomas R. Frieden, assessore alla Sanità della città difende l'iniziativa in questi termini: "La depressione è una malattia di primo piano a New York, ma può essere curata. Dai nostri rilevamenti risulta che vi sono circa 400000 cittadini affetti da depressione, molti dei quali non hanno ricevuto una diagnosi accurata né una cura efficace."

La difesa è stata dovuta alle numerose critiche avanzate da varie associazioni di tutela dei diritti dei pazienti. Alcune critiche si sono soffermate sul problema della violazione della privacy. Lo screening potrebbe etichettare a vita come malati mentali soggetti inconsapevoli del reale significato del test. Altre critiche hanno puntato sulla possibilità che l'uso degli psicofarmaci antidepressivi, già molto diffuso, aumenti ulteriormente con grande soddisfazione delle industrie farmaceutiche.

In altri articoli, ho analizzato la strategia delle industrie che si avvale dell'alleanza con la neopsichiatria. Riassumo brevemente i punti che ritengo importanti dell'analisi.

Tutte le industrie fanno il loro mestiere: a fini di profitto, producono beni ai quali corrisponde una domanda di consumo e, naturalmente, cercano di incrementare tale domanda al massimo grado, anche a rischio di indurre falsi bisogni. Certo, il consumatore rimane libero di scegliere, ma come noto, si danno numerosi strumenti atti ad influenzare la sua libertà. Tra questi, lo strumento principale è la pubblicità, che punta costantemente e monotonamente su due temi univoci: il primo fa riferimento allo status assegnato da un determinato bene, che esalta il bisogno di differenziazione individuale; il secondo, invece, verte sul fatto che il consumo di un determinato bene cambia la vita. Tali messaggi, ovviamente, sono efficaci solo in una società nella quale le persone esaltano le apparenze e sono più o meno insoddisfatte.

L'industria degli psicofarmaci ovviamente non può fare pubblicità dato il fatto che i consumatori in questione, i pazienti, non sono liberi di scegliere: non possono insomma autoprescriversi i farmaci. La pubblicità, dunque, si orienta non sul consumatore ma sul medico che, se in conseguenza di una diagnosi lo ritiene opportuno, ha il potere di prescriverli. Naturalmente, in termini ufficiali non si parla di pubblicità, ma di informazione scientifica rivolta alla classe medica.

Il riferimento alla classe medica, però, comporta esso stesso un limite. Sulla carta, un medico può prescrivere qualunque cura. Di fatto, su alcuni terreni specialistici, che richiedono competenze particolari, egli tende a non correre il rischio di cimentarsi in un'impresa che potrebbe ritorcersi a suo danno. Per quanto riguarda il disagio psichico, lo specialista di riferimento è lo psichiatra.

Il problema che si è posto alle industrie psicoafarmaceutiche in questi anni è stato quello di una domanda crescente, legata alla crescita continua del disagio mentale, che però non imbocca la via giusta per trasformarsi in consumo per due motivi. Il primo è legato alla persistente tendenza delle persone ad associare il disagio all'esperienza di vita, rifiutando di riconoscerlo come una malattia in senso proprio. Il secondo è da ricondurre alla difficoltà di rivolgersi tout-court agli psichiatri, accettando l'etichettamento sociale.

L'assillo dell'industria è stato quello di formulare una strategia che permettesse di tradurre la domanda di cura in consumo di psicofarmaci. Tale assillo ha riguardato tutte le esperienze di disagio psichico, ma in particolare la depressione che, giunta ad investire nei paesi occidentali, un quinto della popolazione, è divenuta in prospettiva una fonte di profitto senza pari nell'ambito della medicina.

2.

La strategia in questione è stata portata avanti finora in tre modi.

Il primo è stato quello di commissionare, sponsorizzandole, una serie innumerevoli di ricerche universitarie (presso istituti psichiatrici) rivolte a convalidare la causalità primariamente biologica della depressione. Per questa via, come ho avuto occasione di ribadire più volte, non si è giunti a nessuna prova scientificamente inoppugnabile dell'ipotesi organicistica. Ma, dato che le ricerche ovviamente si sono tutte concluse sottolineando la probabilità che la depressione sia dovuta a cause biologiche, la loro somma è divenuta una certezza sbandierata ai quattro venti dagli psichiatri attraverso i media.

Il secondo momento è stato quello di convalidare empiricamente la natura di malattia della depressione dimostrando la sua guaribilità con gli psicofarmaci. Anche per questo aspetto, sempre sulla base di laute sponsorizzazioni, sono stati coinvolti gli istituti di ricerca universitari. L'esito delle sperimentazioni è stato quello di confermare che l'80% delle depressioni guariscono o migliorano in maniera consistente con le cure adeguate. Altrove ho scritto che si tratta di una falsificazione lampante, e ho documentato che le verifiche di controllo successive, condotte da istituti di ricerca seri, hanno progressivamente abbassato la percentuale fino a portarla al 25%. Cionondimeno le industrie farmaceutiche, attraverso gli psichiatri, hanno continuato a propagandare che dalla depressione si guarisce con i farmaci.

Il terzo momento è consistito nel tentativo di convincere l'opinione pubblica che la depressione è una malattia come le altre (classicamente, come il diabete), al fine di sormontare i pregiudizi che portano le persone che ne sono affatto a vergognarsi e a non sottoporsi alle consultazioni psichiatriche necessarie per curarla. Tale tentativo ha avuto scarso successo perché le persone, anche senza essere dotate di raffinati strumenti culturali, capiscono che, dato l'organo in questione, si tratta pur sempre di una malattia mentale.

L'esperimento-pilota avviato negli Stati Uniti permette facilmente di comprendere che la strategia di catturare i consumatori potenziali di antidepressivi si sta ulteriormente sviluppando. Posto infatti che si tratta di una malattia come le altre e che gran parte dei pazienti, anziché consultare gli psichiatri, si rivolgono ai medici di base, è stato ritenuto opportuno evidentemente investire questi di una nuova funzione: quella di misuratori, attraverso il test, dello stato dell'umore della popolazione.

Lo screening effettuato può consentire loro di intervenire direttamente sulle forme lievi di depressione, prescrivendo psicofarmaci sulla base di un test ufficialmente convalidato, e di indirizzare i pazienti affetti da depressioni più gravi verso gli psichiatri. Ad essi, inoltre, dato il rapporto fiduciario con gli assistiti, viene delegato il compito di farsi banditori dell'ideologia per cui la depressione è una malattia come le altre e può guarire se adeguatamente diagnosticata e trattata.

Si potrebbe ritenere che l'iniziativa presa dallo Stato di New York rientri nell'ambito di una prevenzione ad ampio raggio di una patologia che ha un'indubbia incidenza sociale. Il problema è che, per la depressione come per ogni altra forma di disagio mentale, prevenire implica una conoscenza delle cause del fenomeno. Ora le certezze che la neopsichiatria accampa sulla causalità biologica della depressione sono in contraddizione con la sua incidenza epidemiologica. Questa contraddizione è stata colta dai neopsichiatri stessi sino a qualche anno fa. Essi infatti si affannavano a interpretare i dati che attestavano una crescita della depressione riconducendoli ad una maggiore sensibilizzazione dell'opinione pubblica che avrebbe consentito a molti pazienti di chiedere aiuto. Perché tanto affanno? Perché essi si rendevano conto che identificare la depressione come una malattia genetica comportava l'impossibilità di spiegare quella crescita nell'arco di una generazione, dato che i geni hanno il vizio di replicarsi in media solo ogni venticinque anni.

Che cosa è cambiato? Nulla se non che i dati statistici sono diventati inconfutabili: negli ultimi venti anni la depressione si è raddoppiata se non addirittura triplicata. Questa crescita contesta alla radice la natura genetica della malattia. Anche senza una particolare preparazione scientifica, non ci vuole molto a capire che una malattia genetica, che tra l'altro comporta un rischio non insignificante di suicidio, non può essere una malattia sociale Che importa? Nella logica delle industrie farmaceutiche basta che la gente si convinca che ciò che dicono gli esperti non può non essere vero, e il gioco è fatto.

3.

Ho scritto più volte che la chiave psicodinamica univoca in tutte le forme di depressione sono le emozioni negative (rabbia, odio, vendetta, ecc.), consce e soprattutto inconsce, associate ad un senso di colpa più o meno grave. Quest'asserzione può apparire dogmatica come la pretesa causalità biologica della neopsichiatria se non si tiene conto se non si tiene conto di ciò che essa significa nell'ottica struttural-dialettica. In quest'ottica, le emozioni negative non hanno nulla a che vedere con una presunta asocialità o antisocialità della natura umana. Esse, che fanno parte dell'emozionalità di base della mente umana, si attivano allorché il soggetto sperimenta, nella relazione con il mondo, una situazione di frustrazione, di pericolo o di prevaricazione. Per un certo aspetto, dunque, sono riconducibili ai meccanismi presenti anche negli animali superiori che presiedono alla lotta per la vita, alla necessità della competizione. Per un altro aspetto, esse hanno qualcosa di specificamente umano: intimamente correlate al senso innato di giustizia, le emozioni negative entrano in azione ogniqualvolta, nella relazione con il mondo, l'individuo avverte di essere leso nei suoi diritti, prevaricato, maltrattato, assoggettato all'arbitrio, alla prepotenza, ecc.

Ciò che negli animali può essere ricondotto all'aggressività, nell'uomo implica anche una protesta contro un ordine di cose vissuto come incompatibile con la dignità umana.

Ma se questo è vero, perché questa protesta incorre, almeno in alcuni individui, in un processo di colpevolizzazione? La risposta è da ricondurre alla natura sociale dell'essere umano. Per quanto infatti le emozioni negative possano essere giuste o giustificate, esse implicano un'attribuzione di colpa riferita all'altro e un desiderio di fare giustizia che, a livello inconscio, può giungere facilmente alla fantasia di distruzione dell'altro. Nella misura in cui, superata una soglia critica, le emozioni negative violano la dignità dell'altro, esse attivano un senso di colpa quasi automatico, che può essere reso più o meno intenso dai valori culturali di riferimento, che identifica in esse l'espressione di un'ingiustificabile cattiveria.

La contraddizione intrinseca alla depressione è che il soggetto lo sappia o meno ce l'ha a morte con qualcuno o al limite con tutto il mondo e, nello stesso tempo, ritiene se stesso colpevole. è evidente che il conflitto che genera la depressione verte, da una parte, sui diritti individuali e per un altro sui doveri sociali. La formula culturale cui può essere ricondotto tale conflitto somma al non fare all'altro quello che l'individuo non vorrebbe mai che fosse fatto a lui, il non sopportare che l'altro faccia quello che non dovrebbe mai fare.

Naturalmente, questa formula va di volta in volta interpretata nelle sue valenze soggettive, interpersonali, sociali, culturali. Arrabbiandosi a morte, può darsi che un individuo sbagli nell'interpretare la situazione nella quale si trova. Nel sentirsi in colpa, può darsi che egli drammatizzi, per condizionamenti culturali, emozioni che in sé e per sé non comportano alcun pericolo di danneggiare o far male all'altro. In breve: ogni esperienza depressiva va valutata in sé e per sé per capire in quale misura la protesta che essa implica ha un carattere oggettivo o soggettivo.

Ciò detto, riesce evidente che, nel momento in cui la depressione diventa una malattia sociale e investe una quota consistente e crescente di una popolazione, ricondurre l'incidenza epidemiologica ad una somma di vicissitudini individuali appare piuttosto ridicolo. è evidente che essa implica qualcosa che non va nel rapporto tra natura umana e cultura, vale a dire nell'ambiente sociale e culturale.

La crescita della depressione in termini statistici dovrebbe promuovere dunque, al di là delle vicissitudini personali che possono essere le più varie, la domanda sul perché una determinata società produce rabbia in un numero sempre più elevato di persone e perché, se quella rabbia ha un qualche fondamento oggettivo, essa si traduce in un senso di colpa.

Per quanto riguarda la società americana, la risposta sembra abbastanza semplice.

Si tratta infatti di una società fondata per un verso su di un forte individualismo competitivo e, per un altro, su di un senso di appartenenza comunitaristico abbastanza elevato. In pratica, sul piano della vita quotidiana il cittadino americano vive l'altro come un potenziale rivale con cui lottare per affermarsi. Sul piano della vita collettiva, viceversa, il richiamo all'appartenenza comunitaria, alla Patria, ad una cultura comune la cui matrice è la religione è incessante.

Si può minimizzare questa contraddizione in riferimento al fatto che il protestantesimo statunitense implica, come ogni Cristianesimo, che i credenti costituiscano nel loro insieme una comunità, ma, nello stesso tempo, fa della salvezza individuale un fatto strettamente personale. Ciò significa che, per salvarsi, non basta appartenere alla comunità dei credenti: ciascuno deve confidare in se stesso e nella grazia divina. Se questo è vero, non è meno vero che la competizione per la salvezza non implica la rivalità con l'altro. In Paradiso c'è posto per tutti.

Ciò che è accaduto negli Stati Uniti, grazie all'affermazione della cultura conservatrice liberista e tradizionalista sotto il profilo religioso, nel corso degli ultimi decenni è stata l'avanzata dell'individualismo competitivo nell'ottica del darwinismo sociale e, nello stesso tempo, l'accentuazione dei richiamo ad un'appartenenza comunitaria minacciata da un odio serpeggiante nel mondo nei suoi confronti. è evidente che una situazione sociale e culturale del genere, che esaspera contemporaneamente i diritti individuali, sancendo l'egoismo come virtù, e i doveri sociali, assoggettando l'individuo alla logica del bene comune, pone a dura prova gli equilibri mentali collettivi.

Un serio programma di prevenzione della depressione dovrebbe tenere conto di questi aspetti, e cercare di applicarli ai diversi contesti sociali.

Negli Stati Uniti l'esperimento-pilota indica che si è imboccata una via apparentemente pragmatica. La depressione, identificata con una malattia come le altre, va solo diagnosticata e curata per ridurre le sofferenze individuali e i costi sociali. Il pragmatismo, come ho cercato di argomentare, è alimentato dall'ideologia neopsichiatrica e dalla logica delle industrie psicofarmaceutiche per le quali la depressione è null'altro che una domanda da trasformare in consumo di pillole.

è temibile e prevedibile che un modello del genere si estenda anche all'Europa.

Che cosa si può fare se non sottolineare che laddove il disagio psichico assume una configurazione sociologica, esso va assunto come un sintomo che non può essere interpretato in termini medici e, per essere spiegato, postula il ricorso a categorie del tutto estranee alla neopsichiatria?