Nil Alienum
Scritti di Luigi Anèpeta  

Al di là della Psichiatria. Proposta di un modello alternativo


Il seguente è il testo di una Conferenza che ho tenuto a Roma il 9. 5. 2009 presso l'ex-mattatoio nel quadro di una giornata di studio organizzata da un gruppo romano antipsichiatrico.

1.

Ci troviamo in uno spazio denso di memorie. Qui - pare - a Ugo Cerletti venne l’idea di applicare agli esseri umani la tecnica di shock elettrico con cui venivano storditi gli animali prima della mattanza, che egli poi cominciò ad applicare agli esseri umani nel 1938 e che, rapidamente, diventò la terapia fisica più usata al mondo per la “cura” della malattia mentale.

Chi ha avuto modo di frequentare gli ospedali psichiatrici prima della loro chiusura, sa bene gli effetti devastanti dell’uso a tappeto di tale tecnica, associata a dosaggi psicofarmacologici aberranti, che hanno provocato la morte prematura di un numero incalcolabile di pazienti.

La chiusura dei Manicomi è il fiore all’occhiello dell’Italia nel panorama internazionale: una, se non l’unica legge di cui essa può legittimamente vantarsi. Il titolo del Convegno, però, attesta che la prevenzione e la cura del disagio psichico sono ancora sotto l’egida di una Psichiatria che non è fedele né alla lettera né allo spirito della Legge 180.

Anticipo il significato complessivo del mio intervento: ritengo che, sulla carta, alternative all’attuale gestione psichiatrica esistano, ma per trasformarsi da pratiche contingenti, locali e portate avanti da sparuti gruppi di operatori in un modello di intervento antitetico a quello corrente, neopsichiatrico, occorrerà promuovere una radicale rivoluzione culturale sul problema della salute e della “malattia mentale”, sul significato della “normalità” e dell’“anormalità”. In difetto di questa rivoluzione non vedo alcuna possibilità di scalzare l’egemonia teorico-pratica del modello neopsichiatrico, per quanto esso sia infondato scientificamente e iatrogenetico praticamente.

Vi prego di non considerare scettico il mio intervento e di non pregiudicarlo in nome del fatto che sono uno psicoanalista. Lo sono di fatto nella pratica quotidiana, ma la mia pratica è ben lontana dalla psicoanalisi tradizionale. Prima ancora di essere uno psicoanalista, mi ritengo e sono un antipsichiatra radicale: tanto radicale da non avere alcuna difficoltà di prendere atto che, se la “malattia mentale”, così com’è concepita dai neopsichiatri, è una mistificazione ideologica, il disagio psichico, nelle sue diverse forme, è una realtà che va riconosciuta e affrontata.

Io ho lavorato nell’Ospedale Psichiatrico di Roma dal 1975 al 1982, nel periodo in cui, sull’onda di una pratica antistituzionale portata avanti sul territorio nazionale da un numero minoritario di operatori, si è giunti, per una somma assolutamente fortuita di circostanze, all’approvazione della legge 180.

Sono uscito dalle strutture pubbliche nel 1981 dopo la morte di Franco Basaglia avendo intuito dove si sarebbe andati a parare: ad una colonizzazione psichiatrica del territorio che avrebbe, lentamente ma inesorabilmente, svuotato di significato la legge.

I motivi che mi inducevano ad operare, nonostante l’entusiasmo dei miei colleghi basagliani, tra cui all’epoca ero schierato, una previsione del genere erano molteplici.

Il più preoccupante era riconducibile ad un paradosso. Trasferendo la gestione psichiatrica dal Manicomio al territorio si apriva, di fatto, per le industrie farmaceutiche e per gli psichiatri che essa sponsorizzava (e sponsorizza) un mercato di incredibile valore sotto il profilo del profitto. Molti dati mi portavano a pensare che un’occasione del genere non sarebbe stata perduta.

All’avidità di denaro delle industrie farmaceutiche e degli psichiatri, si associava, poi, un’ulteriore fattore di preoccupazione. La legge 180, come accennato, fu promulgata per circostanze politiche del tutto particolari: l’imminenza di un referendum che avrebbe spazzato via, giustamente, la legge psichiatrica in vigore creando un vuoto gestionale oltremodo pericoloso.

Il movimento basagliano era attivo solo in alcune aree del territorio, che avrebbero dovuto rappresentare un modello per tutti i CSM. Tenendo conto della cultura degli operatori, e soprattutto degli psichiatri, pochi dubbi si potevano nutrire riguardo al fatto che la lettera della legge sarebbe stata applicata impropriamente (facendo leva sulla libertà del malato per non intervenire se non in caso di TSO) e che lo spirito della legge sarebbe stato affossato.

Ritirandomi dal pubblico, la mia intenzione, oltre che dedicarmi alla pratica psicoterapeutica di pazienti giovani e gravi, che rischiavano di finire nella spirale della psichiatrizzazione, era di organizzare con un gruppo di amici che avevano con me collaborato in O. P. un corso di formazione subordinato ad una ricerca di cui mi facevo carico di pervenire ad un nuovo modello psicopatologico, che potesse contrapporsi frontalmente, sia teoricamente che praticamente, con quello neopsichiatrico che si andava delineando.

Il nodo del problema dell’assistenza psichiatrica, infatti, era (ed è), a mio avviso, la cultura corrente e il senso comune. Sull’onda della medicina, rispetto alla quale si pone come branca specialistica, la neopsichiatria fornisce chiavi esplicative del disagio che, per quanto del tutto arbitrarie, sono facilmente comprensibili. Ricondurre il disagio psichico ad una “malattia” mentale dovuta al difetto o all’eccesso di sostanze chimiche significa utilizzare un codice intrinseco al senso comune.

La pratica teorica basagliana, con i suoi riferimenti alla dimensione essenzialmente sociologica del disagio psichico, non faceva alcuna presa sull’opinione pubblica. Che c’entrano - si domandava (e si domanda) il cittadino comune - la sociologia e la politica con il fatto che un soggetto da un momento all’altro dà i numeri?

Per avallare il mio punto di vista, incentrato sul pericolo che la Psichiatria sarebbe andata incontro ad una restaurazione, vale a dire alla psichiatrizzazione del territorio, nel 1985 mi dedicai ad una rassegna della letteratura psichiatrica internazionale e scrissi un articolo la cui premessa suonava così:

“E’ alquanto sconfortante constatare che, dopo anni di contestazione antipsichiatrica, la neopsichiatria sta rapidamente recuperando terreno sul piano del ‘prestigio’ scientifico e agli occhi dell’opinione pubblica. Ciò è dovuto più a fattori estrinseci — e cioè alla domanda che muove dal potere dominante e dal sociale, e si articola nuovamente sotto forma di aspettativa di una soluzione radicale e ‘magica’ del problema del disagio psichico—che non a fattori intrinseci — e cioè alla validità esplicativa dei paradigmi scientifici neopsichiatrici.

Purtroppo, a livello di coscienza sociale, non sussiste alcun atteggiamento critico riguardo a questo. Né si vede la possibilità che un atteggiamento critico possa prodursi, visto che i mass-media continuano a veicolare un flusso di informazioni che danno per scontato ciò che non è : l’essere ormai vicina la neopsichiatria a clamorose scoperte sulla genesi del disagio psichico, destinate a risolvere una confusione — attestata dal numero delle teorie e delle pratiche organiciste, psicologiste e sociologiste — durata troppo.”

Entrando nel merito dell’analisi della letteratura, rilevavo come fondamentali i seguenti aspetti.

“Il dato in assoluto più rilevante sembra potersi ricondurre alla tendenza a confermare l’incidenza dei fattori genetici e/o biologici in tutte le manifestazioni di disagio psichico, dalle schizofrenie alle nevrosi. ”

Con un vero colpo di mano, la neopsichiatria eliminava in pratica il confine tra psicosi e nevrosi, che la psichiatria tradizionale in una certa misura rispettava, ritenendo le nevrosi di matrice psicogena e riconoscendo la pertinenza di un approccio psicoteraputico ad esse, casomai supportato da psicofarmaci.

Il colpo di mano consisteva nel fare rientrare le nevrosi sotto l’etichetta del disturbo:

“Le forme nevrotiche non strutturate — la nevrosi ansiosa e quella depressiva — non vengono più riconosciute. Ansia e depressione non sono più sindromi, bensì disturbi, i quali, benché possano esprimersi nevroticamente, alludono a disfunzioni dei centri emozionali, a disfunzioni, dunque, endogene. Rientrano insomma nell’ambito dei disturbi, un termine eufemistico che fa riferimento alla loro matrice biologica. Ciò significa che, benché i sintomi possano riconoscere come cause attivanti le esperienze soggettive e sociali e, quindi, possano riconoscere una comprensibilità psicologica, le loro connotazioni psicopatologiche sono dovute a squilibri dei centri emozionali preesistenti sotto forma di predisposizione.”

L’eliminazione del confine tra depressioni nevrotiche (ritenute prima scarsamente sensibili agli psicofarmaci) e depressioni psicotiche aveva una precisa ragione d’essere. Le depressioni maggiori investono all’incirca lo 0,5% della popolazione. Le depressioni nevrotiche colpiscono episodicamente il 15-20% della popolazione nei paesi occidentali. All’epoca, nel 1985, si registrava già una tendenza all’aumento, che negli ultimi anni è divenuta epidemica.

Un’éscalation del genere è ben poco compatibile con la genetica. La neopsichiatria non ha però credenziali di scientificità: ad essa, e alle industrie, interessa la propaganda.

Assimilare praticamente tutte le depressioni ad un modello multifattoriale, che postula in ogni caso una predisposizione genetica e identificarle con una malattia come le altre, di natura biochimica, che può e va curata anzitutto con i farmaci, apre un mercato senza confronto nell’ambito della medicina.

E’ quanto si impegnava a fare la neopsichiatria, facendo rientrare tutte le depressioni nel disturbo dell’umore, sormontando la categoria della psicosi maniaco-depressiva e inventando letteralmente il disturbo bipolare sulla base di un éscamotage epistemologico che è diventato una sorta di leit-motiv della neopsichiatra: posto che è innegabile che eventi di vita negativi incidono sull’umore delle persone, perché essi attivano la depressione in alcuni soggetti e non in altri? La risposta è che essi agiscono su di un terreno geneticamente predisposto e biochimicamente squilibrato.

Per quanto riguarda il “mostro sacro” della psichiatria - la cosidetta schizofrenia -, il discorso era ancora più radicalmente riduzionistico:

“Confrontandosi con la realtà di fenomeni psicologici imbrigliati da decenni entro schemi nosografici cartesiani (schizofrenia simplex, ebefrenia, catatonica, paranoide), la neopsichiatria sembra affetta da un singolare disturbo ‘dissociativo’. Da un punto di vista nosografico, essa non può negare alcuni dati di realtà evidenziatisi nel corso di questi anni. La diminuzione critica delle forme catatoniche, l’insorgenza a livello giovanile sempre più precoce con una fenomenologia spesso aspecifica di tipo pseudonevrotico (casi border-line) e l’aumento considerevole di episodi critici di tipo schizofrenico oltre la soglia, tradizionalmente fatidica, dei 40 anni. L’evoluzione della malattia, poi, rispetta gli schemi nosografici tradizionali in un numero statisticamente scarso di casi: esistono forme che abortiscono dopo un singolo episodio anche grave, forme che rapidamente cronicizzano insensibili ad ogni intervento terapeutico, forme che rimangono latenti per molti anni, forme miste (schizoaffettive), forme — addirittura- inapparenti socialmente, ecc. Tutti questi dati, nuovi e sorprendenti per il semplice fatto che l’osservatorio non è più solo quello manicomiale, sembrano per un verso rendere quasi imbarazzante e ‘ingombrante’ la definizione di schizofrenia.

Tant’è che da più parti si propone di farla rientrare nell’ambito più vasto delle psicosi a lunga evoluzione mantenendo degli schemi tradizionali solo due elementi: la natura di malattia e il lungo decorso, per un altro, sollecitando l’adozione di quadri esplicativi meno rigidi rispetto al passato.

E’ questa esigenza che ha promosso l’adozione, e, ormai, l’indiscussa prevalenza del modello multifattoriale e/o circolare, che ammettendo indefinite possibilità di interazione tra fattori biologici e circostanze psicosociali, azzera il paradosso di una malattia dalla fenomenologia e dalla evoluzione multiforme.

Una citazione vale per tutte:

“L’interazione complessa tra diversi fattori biologici e psicosociali fornisce la migliore spiegazione dell’enorme multiformità e della quasi incredibile varietà dell’evoluzione a lungo termine”.

Ma questo sforzo di adattamento degli schemi alla realtà rivela la sua matrice ideologica nel fatto che esso concerne solo l’evoluzione e non la natura dell’evento, che è e rimane una malattia biologica, anzi, più crudamente, una malattia cerebrale.

Si giunge, così, al paradosso di sostenere che la psicosi a lungo termine è, nel suo esordio, prevalentemente biologica e nel suo decorso prevalentemente psicosociale!”

Rimane comunque il problema di spiegare l’innesco della malattia: a questo punto, la neopsichiatria tira fuori dal cilindro il coniglio: “Si ammette, infatti, che lo scatenamento della sindrome dia dovuto all’azione di fattori biologici e, in misura minore, ambientali su di un nucleo premorboso, la ‘vulnerabilità’, che, per effetto di un’inadeguata capacità di elaborare informazioni complesse, si esprime in una scarsa tolleranza agli stress emozionali e cognitivi. L’affiorare della psicosi viene dunque ricondotto ad una predisposizione genetica, vale a dire ad una debolezza costituzionale che rende difficile affrontare la realtà e dare ad essa il giusto senso.”

La “vulnerabilità genetica”: ecco la chiave che apre tutte le porte e va considerata come fattore necessario, anche se non sempre sufficiente:

“Non sorprende che tutte le ricerche — tranne, ovviamente, quelle sul decorso, che tengono conto delle circostanze ambientali ma in quanto prodotto, in massima parte, della malattia — siano rivolte a tradurre la ‘vulnerabilità’ in termini biochimici, istochimici e neutropatologici. Non ha alcun interesse, per l’economia del nostro discorso, soffermarsi su questi dati, che sono, nel complesso, insignificanti. Nulla può rendere l’inconcludenza delle ricerche biologiche meglio dei patetici tentativi di applicare alla schizofrenia le ipotesi cui la medicina fa riferimento per risolvere il mistero di malattie ad etiologia ignota (come, per es, il cancro): l’ipotesi virale e quella autoimmune!

In breve, ciò significa che la neopsichiatria procede letteralmente alla cieca.”

Alla cieca scientificamente, ma con uno scopo ben preciso. I cosiddetti schizofrenici sono solo l’1% della popolazione, ma essi ammalano in età giovanile, dalla tarda adolescenza ai 25 anni. Il progetto di mettere in cura farmacologica il 20% dei depressi è un’utopia; quello di curare a vita anche contro la loro volontà gli schizofrenici, invece, è realistico. In sessant’anni di cura, ogni schizofrenico è una gallina dalle uova d’oro.

La conclusione della rassegna critica della letteratura psichiatrica del 1985 — orientata da presupposti ideologici tanto evidenti da non dover essere esplicitati — era che “il lupo perde il pelo ma non il vizio.”

Nel 2005, postillando l’articolo, ho aggiunto:

“A distanza di venti anni, il trend neopsichiatrico segnalato nel 1985 si è radicalizzato, riuscendo nell’intento di catturare e irretire l’opinione pubblica. Il radicalismo neopsichiatrico, che è giunto ormai ad un atteggiamento derisorio nei confronti di qualunque modello alternativo psicodinamico, psicosomatico e psicosociologico, si fonda su tre presupposti correlati tra loro: l’enfatizzazione delle scoperte neurobiologiche, un’organizzazione nosografica sempre più organicistica e un orientamento terapeutico incentrato sui farmaci, che assegna alla psicoterapia e alla riabilitazione una funzione di mero sostegno.”

In realtà, le scoperte neurobiologiche degli ultimi anni non hanno portato nessuna prova decisiva a favore dell’ideologia organicistica:

“Né per i disturbi ansiosi né per quelli dell’umore né per la schizofrenia è stato possibile identificare una costellazione genetica predisponente o causale specifica e un meccanismo biochimico patogenetico incontrovertibile. Allorché i neopsichiatri affermano pubblicamente che è stata dimostrata la causa organica dell’ansia o della depressione o del delirio, mentono (alcuni - i baroni - in mala fede, altri confondendo un insieme di indizi come prova). La documentazione neuroradiologica del malfunzionamento cerebrale è inoppugnabile ed efficace propagandisticamente, ma essa non dimostra alcunché. E’ ovvio che uno stato di sofferenza psichica non può non avere un correlato funzionale a livello cerebrale. Solo uno spiritualista fuori del tempo può pensare che la mente ha una sua dimensione autonoma rispetto al cervello. Rimane però da dimostrare che il malfunzionamento cerebrale, in gran parte riconducibile ad un’iperattivazione dei centri emozionali profondi rispetto alla corteccia, sia la causa e non piuttosto l’effetto della sofferenza, e che tra l’uno e l’altra non si dia un’interazione reciproca il cui primum movens potrebbe essere di natura psicodinamica.”

Riguardo agli psicofarmaci, poi, scrivevo:

“La gabbia ideologica neopsichiatrica, che può essere facilmente smantellata in tutti i suoi aspetti, ha una sola arma a suo favore: la scoperta di nuovi psicofarmaci la cui eccezionale incidenza terapeutica confermerebbe l’assunto della natura biologica della malattia mentale. Anche questa scoperta va tarata e criticata. Essa riguarda gli antidepressivi e i neurolettici di seconda generazione. Dopo l’entusiasmo seguito al loro lancio pubblicitario sul mercato, i risultati, vagliati con un metodo scientifico, sono molto meno rilevanti delle aspettative e delle promesse.

Per quanto riguarda gli antidepressivi, l’80% di casi risolti che caratterizzava le prime statistiche è venuto rapidamente meno. Il 25% delle depressioni non risponde agli psicofarmaci. Il 50% è caratterizzato da un miglioramento che non incide su di un tratto psicopatologico - l’anedonia - che deteriora la qualità della vita.

Per quanto concerne i nuovi neurolettici, la loro efficacia terapeutica non è superiore rispetto a quelli tradizionali. E’ fuor di dubbio che gli effetti collaterali sono globalmente minori. Uno di essi, però, vale a dire l’aumento ponderale sembra nettamente maggiore. In prospettiva, poi, la possibilità che essi diano, dopo anni, effetti discinetici è tutt’altro che remota.

La seconda rivoluzione psicofarmacologica, insomma, non ha mantenuto le promesse con cui è stata inaugurata.”

Nel 2006, infine, sono tornato sul problema del potere della psichiatria scrivendo un articolo nel quale si legge:

“Ricondurre il rilancio della psichiatria, che si è avviato a partire dagli anni '80, alla crisi dell'antipsichiatria sarebbe riduttivo, perché trascurerebbe i cambiamenti sociali, politici e culturali che ne hanno rappresentato lo sfondo. Il ruolo che le industrie psicofarmaceutiche hanno svolto nello sponsorizzare quel rilancio in un'ottica di radicale riduzionismo biologico della malattia mentale è ben noto. Quel ruolo, però, non sarebbe stato incisivo se, in rapporto alla complessificazione del mondo che i mass-media hanno contribuito ad inserire nell'orizzonte delle coscienze, non si fosse realizzato, da parte di queste, una risposta univoca: quella di reagire alle inquietudini prodotte da quella complessificazione con un restringimento progressivo che ha investito sia il mondo esterno che quello interno.

In altri termini, attanagliati da un'ansia collettiva che è l'indizio dello smarrimento che produce ogni allargamento della visione del mondo, il quale postula nuovi punti di riferimento e nuovi strumenti interpretativi in rapporto a quelli tradizionali, gli esseri umani, in una percentuale maggioritaria, hanno "scelto" di galleggiare sulla superficie della coscienza, dedicandosi ad affrontare problemi pratici piuttosto che accettare la sfida della complessità.

Su questo sfondo, la promessa della neopsichiatria di poter curare con sostanze chimiche qualunque forma di malessere psicologico e psicosomatico ha fatto breccia nell'immaginario collettivo. Tale promessa è stata articolata sulla base di mirabolanti scoperte legate alla neurobiologia, in gran parte estranee alla coscienza comune, di cui erano e sono depositari gli psichiatri. Il riferimento al cervello e alla mente come sistemi complessi e misteriosi ai quali possono avere accesso solo gli specialisti - riferimento mai del tutto sormontato a livello di immaginario collettivo - si è riproposto, dunque, con particolare intensità.

Ciò ha prodotto una fiducia quasi cieca negli psichiatri, i quali per conto loro l'hanno alimentata in maniera molto accorta (presumibilmente attraverso la collaborazione con esperti di marketing offerti dalle industrie). Essi, infatti, hanno organizzato una strategia comunicativa a tre livelli.

Nel rapporto con il pubblico, hanno tradotto il sapere esoterico che avrebbe prodotto la neurobiologia in formule estremamente semplici e di facile comprensione, incentrate sul fatto che la complessità cerebrale comporta come nodo ultimo del suo funzionamento la produzione di sostanze chimiche che consentono la comunicazione tra i neuroni (i neurotrasmettitori). Su questa base, la malattia può essere attribuita al difetto o all'eccesso di un neurotrasmettitore, e la sua cura rivolta a restaurare il normale equilibrio neurotramettitoriale.

Questa strategia, naturalmente, comporta il pericolo che le persone intuiscano che queste formule non sono estreme semplificazioni divulgative, ma rappresentano tutto ciò che di fatto gli psichiatri sanno. Per scongiurare tale pericolo, l'ulteriore strategia è stata quella di intorbidare le acque, creando una griglia nosografica alquanto più complessa rispetto al passato (che riconosceva solo tre categorie: nevrosi, psicosi e personalità psicopatiche), all'interno della quale si danno solo malattie biologiche, contrassegnate eufemisticamente dal termine disturbo, ciascuna delle quali riconosce, oltre alla sua definizione estesa, una sigla. Adottando le sigle (per es. DAP per disturbo da attacco di panico, DOC per disturbo ossessivo compulsivo, DB per disturbo bipolare, ecc.), gli psichiatri riescono a farsi passare come scienziati che parlano in codice, come i fisici o i chimici. Complementare a tale strategia, è la tendenza a nominare i farmaci in rapporto alla sostanza chimica attiva che essi contengono, che fa un certo effetto.

L'ultima strategia riguarda la ricerca sulle malattie mentali e sull'effetto degli psicofarmaci. La prima viene propagandata sventolando immagini neuroradiologiche che dimostrano gli assunti organicistici (per chi non sa leggerle e valutarle) e ripetendo a più non posso che è stato dimostrato (affermazione scientificamente falsa) che l'ansia, la depressione, la schizofrenia, ecc. sono malattie biologiche.

Riguardo agli effetti degli psicofarmaci, poi, le ricerche sponsorizzate dalle case farmaceutiche giungono univocamente ad attestare la loro efficacia terapeutica e a minimizzare gli effetti collaterali. Tali ricerche, che contrassegnano l'immissione in commercio degli psicofarmaci, vengono quasi sempre corrette, nel corso del tempo, da ricerche serie effettuate da istituti di controllo autonomi. Quando esse però vengono pubblicate, il farmaco si è già accaparrato una fascia di mercato, e potrà essere soppiantato solo da un altro farmaco più efficace e con minori effetti collaterali.”

Ho omesso, nell’articolo, la responsabilità che attribuisco alla Psichiatria alternativa in rapporto all’egemonia della Neopsichiatria. Di fatto, ritengo che queste responsabilità siano grandi. Di recente, in un articolo di commento del numero speciale della rivista Fogli di informazione, organo ufficiale di Psichiatria democratica, dedicato ai XXX anni della legge 180, le ho riassunte in alcuni punti che cito:

“Non [sono mai stato] convinto che la “messa tra parentesi” della “malattia mentale” potesse bastare a fare affiorare la faccia reale di quest’ultima, vale a dire quella sociale, e a dare luogo ad un nuovo “senso comune” riguardo ad essa. In rapporto alla mia formazione ero (e sono) convinto che l’interazione con l’ambiente è la matrice dei conflitti che si esprimono sotto forma di psicopatologia. Al tempo stesso, ero (e sono) convinto che il rapporto tra soggettività e ambiente è più articolato e complesso di quanto si possa ricavare da un’analisi dei fattori sociali...

Era necessario, a mio avviso, fare un salto di qualità: affrontare “scientificamente” il problema dei fenomeni psicopatologici considerandoli, sì, espressioni dell’interazione dei soggetti con i contesti ambientali – familiari e socio-culturali -, ma al tempo stesso facendosi carico, sul piano della comprensione e della spiegazione, dei nodi e delle dinamiche conflittuali che essi implicano, la cui soluzione può essere agevolata dall’ambiente, ma deve avvenire, da ultimo, sul registro soggettivo o intersoggettivo...

Il problema è che, nonostante le remore basagliane nei confronti di ogni teorizzazione della malattia mentale, trasferendosi sul territorio, la prassi antistituzionale è divenuta essa stessa una teoria e un’ideologia...

L’affrancamento dal circuito psichiatrico pone al riparo da una serie di atteggiamenti e di trattamenti umilianti, tra cui la restrizione della libertà, ma, se il paziente non viene oggettivato, in quanto portatore di una malattia, è questa ad essere oggettivata dal paziente stesso e dagli operatori alternativi come evento che “rappresenta l’universale angoscia dell’uomo, la sua esperienza di spezzettamento, la sua frammentazione naturale nel profondo, che è tanto condivisa quanto terrorizza, che tutti sentiamo, seppure per momenti magari più brevi, ma non meno intensi” (77), e il cui unico rimedio è viverlo “nella comunita come si è capaci e così come si è.” (p. 74)

“Non nostalgie né trionfalismi” in occasione del trentennale della legge, scrive Ferruccio Giacanelli. Di fatto in vari articoli della rivista risuonano echi nostalgici e toni trionfalistici. C’è di peggio però della nostalgia e del trionfalismo: c’è la retorica insopportabile della socioterapia come panacea. Il farsi carico dei bisogni dei pazienti e delle famiglie e il lottare contro tutte le forme di istituzionalizzazione e di impoverimento dell’umano presenti nella nostra società sono autentici valori. Ma perché non considerare che tra i bisogni dei pazienti c’è anche quello di capire il rapporto tra la storia sociale e la loro soggettività. vale a dire cosa avviene nel loro spazio interiore, quali dinamiche psicologiche li tormentano, qual è il significato dei sintomi che li affliggono, che cosa essi possono fare attivamente per risolverli?

La preclusione antipsicologista (o meglio antipsicoanalitica) del movimento alternativo italiano è una zavorra che impedisce di fare un salto di qualità e di porre la teoria e la pratica sul piano di una panantropologia che integri le diverse dimensioni dell’esperienza umana, dalla storia alla neurobiologia. In difetto di questo salto, la pratica territoriale basagliana sembra avere un’ossessione costante: quella di porre il soggetto al riparo dal suo mondo interiore attraverso una rete di interazione (con gli operatori, con altri pazienti, con gli amici, i familiari, i colleghi di lavoro, ecc.) che lo mantenga il più possibile in rapporto con la realtà.

E’ vero che il manicomio praticamente escludeva il paziente dalla vita sociale ed è vero ancora oggi che la società, nella sua ossessione normativa, tende ad emarginare e ad escludere qualunque soggetto manifesti un comportamento diverso dalle aspettative del senso comune. Lottare contro l’esclusione sociale era ed è giusto e necessario. Se la lotta, però, diventa una tendenza continua ad includere il paziente in situazioni sociali che gli consentono ma lo obbligano anche ad interagire con gli altri, come se solo la capacità di relazionarsi socialmente fosse l’espressione delle parti sane del suo essere e solo essa potesse assicurargli di stare al riparo dagli incubi interiori, come si può negare che tale orientamento terapeutico ha un paradossale e inquietante carattere di adattamento normativo?”

2.

Alla luce di quanto detto, risulta evidente che io rifiuto in maniera netta il paradigma neopsichiatrico, e non mi identifico in una pratica territoriale alternativa basagliana, il cui obiettivo (meritorio ma riduttivo) è di aiutare i pazienti a “vivere con la malattia”. Al tempo stesso, non penso che stigmatizzare la pratica corrente psichiatrica basti a liberare i soggetti dalla sofferenza psichica.

Il problema del disagio psichico, a mio avviso, va affrontato su due piani: sul piano individuale, esso comporta un tragitto di progressiva presa di coscienza da parte del soggetto del suo autentico significato, che è la premessa per un suo superamento; sul piano collettivo, sociale e culturale, occorre invece avviare una vasta opera di prevenzione basata sull’illuminazione dei meccanismi attraverso i quali il disagio psichico viene prodotto, che vanno ricondotti a disfunzioni locali (familiari e soggettive) e generali (socio-culturali) del sistema all’interno del quale si declina l’esperienza umana.

I due aspetti non possono essere considerati autonomi. I tragitti terapeutici sono lunghi e faticosi. Se non si avvia un’opera di prevenzione atta a ridurre la “produzione” del disagio psichico, non ci saranno mai operatori in numero sufficiente a fare fronte ad essa.

Alla prevenzione dedicherò l’ultima parte dell’intervento. Si tratta, ora, di affrontare il vero, grande problema nell’immediato: la “cura” del disagio psichico individuale (o microsistemico).

Il titolo del Convegno è assolutamente pertinente. La pratica psichiatrica corrente comporta procedure diagnostiche standardizzate secondo la classificazione del DSM-IV e la prescrizione di psicofarmaci secondo linee-guida internazionali che si riconducono univocamente al principio per cui il fine giustifica i mezzi. Dato che il fine è limitare i danni che la malattia mentale produce al soggetto e a coloro che lo circondano, i neopsichiatri si autorizzano ad usare i farmaci senza limite, dunque ad abusarne sistematicamente.

Il problema è che le alternative alla pratica psichiatrica corrente - sostanzialmente oggettivante, repressiva e nociva - non sono molte, non sono diffuse, ed è difficile che possano essere adottate a livello nazionale se non si riesce a smantellare l’ideologia psichiatrica che ingabbia la pratica clinica e la mentalità comune, ed è la trasposizione, a livello di pseudoscienza, di una banale distinzione tra normalità e anormalità che perseguita l’umanità da sempre, e che la Psichiatria ha codificato come verità assoluta.

Il “vizio” di fondo della Psichiatria è di essere nata come branca specializzata della medicina, di averne mutuato alcuni principi (per esempio quello eziologico) e alcune categorie (malattia, sindrome, ecc.) e di averli applicati pedissequamente ad una realtà esperienziale – quella del disagio psichico – nella quale il fattore biologico si intreccia indissolubilmente con le altre dimensioni (psicologiche, familiari, sociali, storico-culturali) che concorrono a mantenere o a compromettere l’equilibrio strutturale della personalità.

Per quanto possa valere (trattandosi di una pratica che si realizza esclusivamente in privato), il mio modo di rapportarmi al disagio psichico si differenzia nettamente da quello neopsichiatrico (e, en passant, anche da quello analitico) sia sul piano teorico che terapeutico.

Sul piano teorico, il modello cui faccio riferimento è di ordine funzionale, dinamico e psico-somatico.

Anziché entrare in dettagli tecnici (cosa che richiederebbe parecchio tempo), per illustrarlo faccio riferimento di solito ad una metafora che, nonostante la sua triste attualità, ritengo estremamente pregnante: quella del terremoto.

Nonostante gli effetti in superficie di un sisma possano essere devastanti, nessun geologo identifica in esso una “patologia” della crosta terrestre. Dal punto di vista geologico, si tratta di un fenomeno che attesta le dinamiche esistenti nelle viscere della Terra, che, dall’epoca della sua formazione, continua a cercare una sistemazione più stabile. Laddove, tra le varie faglie, si realizza una situazione di instabilità, è necessario che si dia uno slittamento il cui scopo è giungere ad un equilibrio di livello più elevato. Non solo dunque non si tratta di una “patologia”, bensì, volendo abusare di un linguaggio antropomorfico, di un tentativo di “guarigione”.

La pregnanza della metafora risulta evidente nel momento in cui si tiene conto che anche la coscienza umana convive e galleggia su di un mondo interiore dinamico all’interno del quale, a sua insaputa, possono realizzarsi conflitti di ogni genere.

In tutte le sue molteplici espressioni, il disagio psichico è, nell’ottica del modello cui faccio riferimento, l’espressione di conflitti psicodinamici che hanno una tendenza spontanea ad attivarsi per raggiungere un equilibrio più stabile. La loro attivazione segnala che la configurazione precedente di equilibrio raggiunto dalla coscienza non è una soluzione adeguata dei problemi che sottendono i conflitti in questione.

I sintomi, quali che essi siano, sono dunque messaggi significativi che l’inconscio lancia alla coscienza per fare presente che ci sono problemi da risolvere.

Sempre in questa ottica, la sofferenza dipende non tanto dai sintomi, bensì dall’interpretazione che di essi dà l’io cosciente.

In un mio libro (Star Male di Testa), ho scritto a riguardo quanto segue:

“I sintomi psichici sono alla fonte l’espressione di un dibattito a più voci. Non c’è da sorprendersi che il soggetto che riceve i messaggi, e nulla sa di quello che avviene dentro di lui, possa interpretarli male. Ciò che sorprende è che gli psichiatri tolgano ad essi senso interpretandoli come segni naturali, vale a dire riconducendoli a stati cerebrali che non comunicano null’altro che il loro squilibrio. Quando essi dicono che la malattia mentale è una malattia come le altre riducono al livello di un calcolo una tematica, quasi sempre trasparente, che investe il come si debba essere, vale a dire il rapporto tra il soggetto e il mondo sociale.

E’ possibile mettere un po’ d’ordine nel disordine che restituisca ai sintomi il loro significato indiziario di una conflittualità che va alla radice dell’umano? Io ritengo di sì, a patto che si accetti il principio per cui la sintomatologia è l’espressione delle diverse soggettività che sottendono l’esperienza della coscienza e del modo in cui l’io cosciente interpreta i messaggi che provengono dall’inconscio. Quest’ultimo aspetto è di particolare importanza. Se l’io infatti fosse in grado di decodificare i sintomi dando ad essi il giusto significato, gran parte dello SMT si scioglierebbe come neve al sole o meglio si tradurrebbe in problemi da risolvere.

Trasferiamoci in un universo ipotetico di esseri trasparenti a se stessi.

Uno, che si trova solo per strada lontano da casa, avverte il cuore che comincia a palpitare, le vertigini e il sudore che prende a scorrere. Nel nostro mondo, egli pensa: mio Dio, mi sta per venire un infarto! Nell’universo ipotetico, decifrerebbe i sintomi come un alt che fa riferimento a una tremenda incazzatura, vale a dire al desiderio di sciogliere i legami sociali abituali, e si chiederebbe con chi e perché ce l’ha a morte.

Un altro si ritrova un giorno vicino ad una finestra e avverte l’impulso a gettarsi giù. Quello che gli viene da pensare è che qualcosa nella testa non gli funziona, comincia ad avere paura di se stesso e si tiene lontano dalle finestre. Nell’universo ipotetico, si chiederebbe quale situazione lo opprime tanto da fargli venire il desiderio di tirarsene fuori ad ogni costo.

Un altro ancora, dopo qualche giorno di vago malessere e d’insonnia, comincia a sentire attraverso le pareti domestiche delle voci indistinte che parlano male di lui. Nel nostro mondo, egli si arrabbia, si chiede perché la gente ce l’ha con lui e, non trovando una ragione, s’incupisce e si isola. Nell’universo ipotetico, si chiederebbe che cosa mai è accaduto nel suo intimo perché una parte della sua mente abbia sviluppato il bisogno di tenerlo sotto controllo e di rimproverarlo.

Nel mondo reale ciò che accade è che la coscienza, infatuata del mito della sua unità, non può decodificare i messaggi che arrivano dall’inconscio, e tanto meno coglierli come espressioni delle soggettività impersonali che alberga.”

Mi rendo conto che questo tipo di approccio è poco comprensibile. Posso fare uno sforzo nel tentativo di renderlo meno criptico facendo riferimento al presupposto teorico sulla base del quale si è edificato il modello in questione.

Tale presupposto fa riferimento all’essere umano come ad un animale dotato di una doppia natura. Si tratta, infatti, di un animale radicalmente sociale, che vive dall’inizio alla fine in un’interazione perpetua con gli altri, ma, al tempo stesso, è dotato di un’identità individuale, di una vocazione ad essere di origine genetica e di un bisogno più o meno spiccato (ma universale) di individuazione. In conseguenza di questo, egli ha un bisogno di appartenere e di integrarsi nel gruppo con cui interagisce e, al tempo stesso, di differenziarsi da esso sino al punto di sentire che le sue scelte di vita sono dettate dalla sua volontà e sono espressive della sua libertà.

La doppia natura dell’essere umano non sarebbe un problema se essa non comportasse l’interiorizzazione del mondo sociale, con le sue regole e i suoi valori normativi, che dunque giunge ad essere rappresentato nella sfera della soggettività inconscia, e se l’io, perseguendo la sua individuazione, non dovesse perennemente fare i conti con l’ambiente sociale e con il mondo rappresentato dentro di sé. Una tensione tra il bisogno di appartenenza sociale e quello di individuazione è costitutiva di ogni esperienza soggettiva: è una tensione inestinguibile, che di solito non viene percepita perché numerosi soggetti adottano, per mettersene al riparo, i moduli comportamentali prescritti dalla società in cui vivono. Non è detto che tali moduli diano luogo ad un’integrazione del conflitto. Spesso essi realizzano una tipologia di personalità ottimamente descritta da E. Fromm: una personalità strutturalmente deficitaria, deprivata delle sue potenzialità di sviluppo, ma che, nondimeno, funziona.

Che cosa accade, però, se questa tensione si traduce, a livello conscio o inconscio, in una scissione dinamica, per cui i due bisogni non solo non si integrano, ma tendono ad opporsi irriducibilmente?

Quello che accade di solito è che l’individuo sviluppa un malessere e che il conflitto tra i bisogni spesso si traduce nella produzione di sintomi.

Dal mio punto di vista, dunque, per quanta sofferenza possa produrre, la “patologia” è un sintomo di vitalità interiore, è la conseguenza dell’impossibilità di normalizzarsi secondo il modello della personalità strutturalmente deficitaria, ed implica il tendere verso un’integrazione dei bisogni di livello superiore.

I conflitti psicodinamici, quale che ne sia la genesi, rappresentano dunque un potenziale evolutivo che può essere sempre utilizzato per realizzare un’esperienza di vita consapevole e significativa.

Su questa base, il tragitto terapeutico è lungo e difficile. Esso implica la necessità che il soggetto acquisisca la capacità di interpretare in maniera significativa i sintomi, di risalire da essi ai problemi che essi implicano e di sperimentare varie soluzioni, fino a trovare la migliore in rapporto alla sua storia personale e alle circostanze di vita.

Ci si può chiedere, giustamente, come si utilizzano gli psicofarmaci nell’ottica del modello descritto, che ho definito struttural-dialettico. Be’, anzitutto, non sempre si utilizzano, ma solo nei casi in cui essi possono essere vantaggiosi per il soggetto.

Il primo principio è questo:

“L’uso terapeutico dei farmaci richiede anzitutto che i pazienti vengano informati del reale e unico potere che quelli hanno di alleviare i sintomi.”

Gli psicofarmaci sono farmaci sintomatici, non terapeutici, perché come accennato, i sintomi sono null’altro che l’espressione di problemi che il soggetto deve lentamente riconoscere e risolvere.

Il secondo principio è che la prescrizione degli psicofarmaci non può prescindere da una valutazione globale della storia del soggetto e della sua condizione attuale sotto il profilo psicodinamico:

“La valutazione psicodinamica è comunque essenziale. Ciò significa che il terapeuta dialettico, a differenza del neo-psichiatra, non si limita mai a prendere atto dei sintomi, ma, anche solo per prescrivere dei farmaci, ricostruisce sempre la storia interiore e sociale del paziente e la sua situazione complessiva di vita. La prescrizione farmacologica rientra dunque nell’ambito di una valutazione diagnostica che è non può non essere psicodinamica.”

La valutazione psicodinamica implica anche tenere conto che assumere psicofarmaci è diverso dall’assumere qualunque altro farmaco, poiché il soggetto sa che essi agiscono sul suo cervello, che egli ritiene giustamente intrecciato con la sua personalità.

Si possono, a riguardo, facilmente individuare tre diversi modi di porsi: l’uno neutrale, l’altro farmacofilico, l’altro ancora farmacofobico.

“Alcuni pazienti si attengono scrupolosamente alle prescrizioni terapeutiche senza opporre alcuna resistenza. Ciò può essere dovuto sia ad un rapporto reale di fiducia che si instaura nei confronti del curante sia alla tendenza ad affidarsi ciecamente a chiunque abbia conseguito uno status professionale più o meno prestigioso...

L’affidamento cieco è un’aspettativa umanamente comprensibile ma è anche una delega che implica, da parte del paziente, l’oggettivazione medica della sua condizione e, spesso, la volontà di mettere tra parentesi la sua esperienza interiore. In questi casi, la compliance va criticata sia perché reifica un potere terapeutico magico-religioso inesistente sia perché tende a separare la malattia dalla vita reale e soggettiva del paziente stesso.

L’atteggiamento farmacofilico ha due diversi significati. In alcuni casi pone in luce la convinzione del paziente che non ci possano essere sofferenze non rimediabili farmacologicamente. Ciò implica un’adesione conscia o inconscia all’ideologia medica, che spesso espone a frustrazioni molteplici e comporta il rifiuto di riconoscere nei sintomi dei messaggi in bottiglia, degli S.O.S che devono necessariamente essere decifrati perché se ne dia il superamento...

In altri casi, l’atteggiamento farmacofilico esprime una reazione di panico nei confronti di qualunque sommovimento interiore vissuto come indizio di catastrofe. E’, in altri termini, l’espressione di una paura di impazzire che definisce un rapporto fobico del soggetto con il suo mondo interno. L’incontrollabilità della paura è tale da spingere il paziente a ingurgitare gocce e compresse ben al di là delle prescrizioni, con i rischi conseguenti a tale comportamento.

L’atteggiamento farmacofilico si traduce anche nella tendenza di alcuni pazienti a continuare a prendere farmaci a tempo indeterminato dopo la risoluzione di un episodio clinico. In tali casi, la memoria della sofferenza alimenta il terrore di una ricaduta...

La dipendenza farmacofilica ha un’altra modalità di realizzazione di un qualche interesse. Alcuni pazienti, particolarmente quelli affetti da attacchi di panico, ricavano talora un beneficio magico da modeste dosi di ansiolitici. Verso la fine del trattamento dialettico, si pone il problema dell’affrancamento dal farmaco. Talora lo scalaggio riesce efficace, talaltra si realizza un fenomeno sorprendente. Lo scalaggio procede senza grandi difficoltà sino a dosaggi minimali - frammenti di compresse, una o due gocce -, ma quest’ultima dose non può essere sospesa per l’insorgenza dei sintomi. Al paziente riesce chiaro che non è in gioco un effetto chimico. Il problema chiarisce il significato della dipendenza simbolica, che si pone come una condanna tale per cui gli equilibri interiori si mantengono solo in virtù dell’accettazione da parte del paziente di un continemento dall’esterno. Su questo piano va affrontato.

L’atteggiamento farmacofobico si esprime in due modi: l’uno inconscio, l’altro conscio. Alcuni pazienti non si oppongono alla prescrizione se essa viene argomentata, ma, assumendo i farmaci, accusano immediatamente effetti collaterali a tal punto imponenti che li costringono alla sospensione. Se il loro orientamento cosciente è favorevole al trattamento farmacologico, di solito chiedono di cambiare cura. Ma gli effetti collaterali sono costanti, e alla fine occorre prendere atto che essi attestano un rifiuto inconscio del paziente. In ambito neo-psichiatrico, questa circostanza promuove o l’indifferenza da parte del curante, che consiglia di proseguire egualmente la cura, o un turn-over insignificante di prescrizioni, o, infine, un’irritazione che si traduce nell’accusa rivolta al paziente di non voler guarire. Nell’ambito della terapia dialettica, il rifiuto inconscio del farmaco è l’indizio di un vissuto profondo che va interpretato. Di solito esso è riconducibile alla paura che il farmaco, anziché indurre dei miglioramenti, possa danneggiare gravemente o ulteriormente squilibrare degli equilibri già precari; in altri termini, attesta una paura viscerale di morire e/o di impazzire. Il prendere coscienza di questo è importante anche ai fini del trattamento psicoterapeutico, poiché la paura che qualunque influenza esterna possa risultare nociva (vissuto opposto a quello analizzato in rapporto alla dipendenza farmacofilica) può, anche se non necessariamente, estendersi all’influenza del terapeuta e dar luogo ad un ascolto attento che non si traduce mai però nell’appropriazione emozionale della verità...

A livello cosciente, la farmacofobia si realizza in due circostanze diverse. Talora è un atteggiamento ideologico, argomentato con largo sfoggio di cultura psicologica, nell’attesa di trovare da parte del terapeuta una connivenza totale. Nei casi in cui l’intervento farmacologico appare oggettivamente necessario, tale atteggiamento va posto in discussione. Stigmatizzarlo come un orientamento psicologista o spiritualista, che identifica la mente con una dimensione totalmente altra rispetto alla materia, e ricondurre il soggetto a riflettere sui rapporti tra corpo e spirito non è insignificante. Ma è ancora più importante capire che quell’atteggiamento rivela un vissuto di scacco. Esso si manifesta di solito infatti in pazienti acculturati che, fino all’avvento dei sintomi, si sono sentiti padroni di sé, e comporta la minimizzazione degli stessi come espressione di un incidente di percorso facilmente rimediabile con “quattro chiacchiere”. La realtà è quasi sempre diversa, poiché, in tali casi, il disagio è dovuto ad errori gravi di valutazione dei propri bisogni, e il disagio stesso, al di là delle apparenze, è serio.

L’altra circostanza, che merita particolare attenzione, è riconducibile al rifiuto dei farmaci da parte di pazienti psicotici, caratteristicamente nelle fasi critiche ma talora anche al di fuori di esse. Questa circostanza è interpretata dalla neo-psichiatria come un sintomo del processo morboso, e adottata come un cavallo di battaglia per contestare la psicoterapia che, a questo livello, rivelerebbe la sua impotenza. Il problema è di grossa portata sia teorica che pratica, ma va affrontato ad un livello più complesso rispetto a quello su cui lo pone la neo-psichiatria. Occorre considerare anzitutto che le crisi acute sono sottese quasi sempre da vissuti persecutori. Ciò significa che il rifiuto dei farmaci fa riferimento alla paura di essere danneggiati, e dunque corrisponde alla stessa motivazione presente in pazienti farmacofobici che hanno piena consapevolezza di star male. In sé e per sé dunque esso non è affatto patognomonico di un processo morboso.

Ma c’è di più. In una civiltà in cui la coscienza è enfatizzata e tutti sono condizionati a prendere per buoni i loro vissuti immediati, al punto che pregiudizi di ogni genere, credenze religiose, superstizioni, ecc. sono equivocati come modi di vedere e di sentire realistici, non c’è da sorprendersi che tale orientamento ingenuo sia condiviso da coloro che incorrono in crisi acute. Il delirio talora ha dei contenuti apparentemente assurdi, ma non più dei contenuti di coscienza di alcuni credenti che vedono dappertutto gli indizi dell’esistenza di Dio e si sentono in contatto e in comunicazione con Lui. L’educazione critica delle coscienze, rivolta ad abituare le persone ad assumere le loro convinzioni come interpretazioni della realtà e a mantenere in rapporto ad esse un atteggiamento dubitativo, potrebbe essere di aiuto a chi delira più dello sforzo di persuaderli di essere malati.

Infine non si può negare che l’accettazione delle cure farmacologiche implica non già solo l’accettazione di star male bensì quella di essere affetti da una malattia mentale. Con buona pace dei neo-psichiatri, nella storia e nell’immaginario sociale, la malattia mentale, per merito dei loro predecessori, non è una malattia come le altre. E’ uno stigma che evoca la minaccia dell’emarginazione, della segregazione, della perdita dei diritti civili, ecc. Non è insomma una diagnosi bensì una condanna alla morte civile. La negazione della malattia di mente, quasi sempre, è una protesta contro un verdetto che viene vissuto come insultante e implicitamente obbrobrioso. Non lo è di meno in virtù della crociata neo-psichiatrica che, se tende a far passare la malattia mentale come una malattia qualunque, nondimeno ritiene che le psicosi sanciscono, dal loro esordio, una condizione sostanzialmente cronica e inguaribile...”

Come affrontare le resistenze farmacofobiche di soggetti in crisi acuta o affetti da sintomi tali che azzerano la possibilità di una riflessione critica sulla loro esperienza è il nodo cruciale della pratica psichiatrica. In situazioni di emergenza, che corrispondono ad un terremoto delle viscere della mente, penso che sia del tutto inutile rispettare come un dogma la libertà di un soggetto che, di fatto, l’ha perduta. Agire eccezionalmente contro la sua volontà, non significa, però, ledere la sua dignità. Occorre comunque stabilire un rapporto comunicativo tale per cui il soggetto giunge a sentire che lo psichiatra non intende nuocergli.

Anche se situazioni del genere mi sono capitate non più di due o tre volte nel corso di trent’anni, ho sempre verificato successivamente che il soggetto era in grado di capire i motivi di ciò che era accaduto.

“Al di là delle fasi acute, è invece imperativo tentare di ridurre il più presto possibile le dosi dei neurolettici per non avviare un processo di cronicizzazione. Dato che, come in tutte le forme di disagio, anche le psicosi in trattamento psicoterapeutico procedono per crisi, non è importante mantenere una cura farmacologica a dosaggi elevati al fine di prevenirle. Importante piuttosto è stabilire un’alleanza con il paziente che gli consenta di affidarsi al terapeuta e di accettare eventuali prescrizioni farmacologiche che dovessero rendersi necessarie nel corso del trattamento. Questa alleanza si stabilisce molto più facilmente laddove, nei periodi di intervallo, il paziente ha la prova che il curante non intende usare i farmaci come una camicia di forza e si prefigge, da ultimo, l’obiettivo di aiutarlo a giungere a poterne fare a meno.”

Laddove necessario, il trattamento, previo accordo con il soggetto, si protrae per tutto il tempo occorrente a far sì che egli si renda conto dei problemi che deve affrontare.

In questi casi:

“La terapia farmacologica deve attenersi a tre criteri elementari: utilizzare gli psicofarmaci solo in caso di reale necessità; utilizzarne il minor numero possibile (al limite uno solo, al massimo due) in maniera tale da poter valutare ragionevolmente il loro effetto, e prescrivere le dosi minime necessarie a conseguire un vantaggio soggettivo minimizzando gli effetti tossici e quelli collaterali.”

Lo scopo del trattamento è di diminuire la sofferenza del soggetto nella misura in cui ciò è possibile, sempre relativamente, concedergli un margine di autogestione, sollecitarlo periodicamente a diminuire i dosaggi per sperimentare se ha raggiunto una migliore padronanza sul suo mondo interiore, e concordare l’obiettivo univoco di giungere alla sospensione completa della terapia farmacologica.

Il confronto tra questo approccio e quello della neopsichiatria è del tutto evidente:

“Identificando la sintomatologia con la malattia, la neo-psichiatria spara a pallettoni. Per quanto i neo-psichiatri si arroghino una grande competenza diagnostica e psicofarmacologica, di anno in anno le loro prescrizioni divengono sempre meno razionali. I farmaci vengono spesso associati e prescritti in dosi massimali. Non è raro che si prescrivano contemporaneamente più ansiolitici, più antidepressivi, più neurolettici. I neurolettici a basse dosi vengono sempre più di frequente consigliati a pazienti nella cui sintomatologia non si dà alcun indizio di psicosi per sfruttare il loro potere sedativo. La somministrazione di equilibratori dell’umore, in particolare del Tegretol e del Depakin, è una procedura corrente, quasi sempre indifferente ai rischi di effetti collaterali anche seri. Cosa ci sia di razionale in questo bailamme che costringe anche il più modesto nevrotico ad ingurgitare almeno sei-sette compresse al giorno è difficile dire.

La terapia dialettica, perseguendo un intento meramente sintomatico, mira a valutare la reale efficacia sintomatica dei farmaci. A tal fine essa prescrive, laddove necessario o esplicitamente richiesto dal soggetto, uno o due al massimo psicofarmaci, e assegna al paziente un ruolo attivo. I dosaggi sono infatti sempre indicati con una banda di oscillazione che comporta un minimo e un massimo. Di solito si consiglia di cominciare dalla dose minima e di aumentarla progressivamente fino all’effetto desiderato. Nei casi in cui il paziente è molto ansioso, si può cominciare dal massimo dosaggio. La collaborazione richiesta al paziente consiste nell’individuare, con piccoli e progressivi aggiustamenti, la dose ottimale a ridurre il suo disagio al minimo...

E’ evidente che queste linee-guida prescindono dall’idealizzazione medica e dalla demonizzazione delle sostanze chimiche, rifiutano di riconoscere ad essi un significato terapeutico che non hanno, privilegiando il loro effetto meramente sintomatico, limitano, quando necessario, l’uso dei farmaci, nelle dosi e nella durata di somministrazione, allo stretto indispensabile, e coinvolgono i soggetti nell’amministrazione degli stessi.”

L’aiuto eventuale dei farmaci è del tutto subordinato al lavoro che il soggetto deve fare su di sé per risolvere i problemi intrinseci ai conflitti psicodinamici.

3.

Nella mia ottica, dunque, che è fortemente vincolata al principio per cui, in fase giovanile, tutti i disagi psicopatologici possono essere affrontati e risolti sul piano psicoterapeutico, stigmatizzare con estrema vivacità l’abuso che la neopsichiatria fa degli psicofarmaci non significa demonizzarli né bandirne l’uso.

Il motivo di questo orientamento teorico-pratico, che definisco dialettico, è semplice.

Mancano ancora le condizioni oggettive, culturali e soggettive perché l’uso degli psicofarmaci possa essere del tutto sormontato.

Il disagio psichico è vissuto nel nostro mondo da singoli individui, ma esso, come fenomeno sociologico, ha un significato che trascende gli individui stessi: un significato che la neopsichiatria ha irretito e mascherato nella sua mostruosa costruzione ideologica.

Nell’immediato, dunque, il problema è smantellare l’edificio ideologico della “malattia mentale”, restituire ad essa il suo vero significato di un “tentativo di guarigione” che va portato a compimento, e dimostrare, sia pure localmente, che l’integrazione di un’esperienza umana sottesa da conflitti psicodinamici è possibile, almeno in fase giovanile, quale che sia la sintomatologia di partenza.

In una prospettiva futura, il problema del disagio psichico, però, va affrontato sul piano di un’opera seria di prevenzione. Ho dedicato al problema della prevenzione molti articoli. Riassumo i punti più importanti partendo da una constatazione:

“Non confondiamo i propositi con i fatti. La prevenzione, per ora, è un auspicio, duramente smentito dalla realtà – che attesta una crescita costante, nei paesi sviluppati, del disagio psichico – e dalla pratica terapeutica corrente, pubblica e privata, che, quando non provoca addirittura danni, consegue risultati nel complesso modesti. Solo una percentuale minima (all’incirca il 20%) di coloro che hanno disturbi psichici avanza una domanda di cura. Di questi, non più di un quarto ricava un vantaggio consistente dalle cure. Gli altri o cronicizzano o peggiorano nel corso del tempo. Il contenimento del disagio è l’obiettivo primario dei servizi. Tradotto in parole povere, significa turare una falla con un dito.

Il problema a monte è capire perché la nostra società è organizzata in modo da compromettere piuttosto che favorire la salute mentale. Il problema a valle è valutare criticamente la sostanziale inefficienza della pratica terapeutica.

La modestia dei risultati terapeutici è ricondotta solitamente al numero di variabili – biologiche, psicologiche, microsistemiche, sociali – che sottendono i fenomeni psicopatologici, alle incertezze che sussistono sul loro ruolo etiopatogenetico, e, da ultimo, all’unicità e all’irripetibilità delle esperienze di disagio ciascuna delle quali sarebbe un caso a sé.

Spiegazioni di questo genere le sento ripetersi da trent’anni. La novità è che oggi sono addotte in nome della filosofia della complessità, che comporta la rassegnazione al pensiero debole. Io penso che tale filosofia abbia degli ambiti applicativi (per es. la nascita dell’universo, la comparsa della vita sulla terra, la struttura della materia, ecc.). La psicopatologia, però, non mi sembra che rientri in essi. Il disagio psichico non è un oggetto misterioso. Dobbiamo finirla con l’esoterismo psichiatrico, che assume come alibi dell’impotenza terapeutica la complessità del disagio psichico. Si sta male perché la vita porta a odiare o a rendere insopportabile lo stare al mondo, vale a dire gli altri, se stessi o se stessi e gli altri. Questo assunto, banale ma inconfutabile, per essere convalidato e rapportato alla realtà clinica, richiede solo uno sforzo di teorizzazione che muova dal presupposto per cui, essendo l’uomo l’unico animale radicalmente sociale dotato di una vocazione ad essere individuale, egli solo sviluppa un disagio psichico. L’oggetto proprio della psicopatologia sono le interazioni tra i corredi genetici individuali, ciascuno dei quali comporta una norma di reazione, e l’ambiente socioculturale che offre ad essi opportunità di sviluppo stereotipiche, normative, alienanti...

Due presupposti devono presiedere ad un progetto concreto di prevenzione primaria.

Il primo è il rifiuto del modello neopsichiatrico multidimensionale, che identifica nel biologico il fattore necessario per quanto non sufficiente del disagio psichico e gravita dunque verso una forma di prevenzione farmacologica o genetica. Tale rifiuto deve essere netto, ma ciò può avvenire solo in nome di una teoria psicosociosomatica del disagio psichico. Qualunque ipotesi somatopsichica, oltre che ingiustificata, è deleteria. Continuare a mantenere in sospeso il giudizio sull’etiopatogenesi del disagio non è l’espressione di una cautela scientifica, bensì di un diplomatico rifiuto di riconoscere la pregnanza delle critiche antipsichiatriche. Se ci si limita ad utilizzare, a posto del termine malattia, il termine eufemistico di disturbo, si rimane su di un registro meramente retorico. Non è neppure necessario sostenere che la malattia mentale non esiste. Basta affermare che esistono fenomeni psicopatologici per definire i quali il termine malattia è inadeguato e fuorviante. In breve, è necessario demedicalizzare la psichiatria, evitando il rischio opposto di psicologizzare il disagio psichico.

Il secondo presupposto è definire il disagio psichico, in tutte le sue espressioni, come un fenomeno che affonda le sue radici nel problema, intrinseco ad ogni esperienza umana, del rapporto del soggetto col mondo sociale, e riconosce le sue matrici in tutte le circostanze che, a livello relazionale prima e soggettivo poi, pongono in conflitto i due aspetti propri della natura umana: l’essere con, che implica il dover essere in nome dell’appartenenza sociale, e l’essere per, che implica un orientamento vocazionale intrinseco al corredo genetico individuale. Si complica inutilmente il problema se non si capisce che qualunque esperienza di disagio implica, né più né meno, l’incompatibilità dell’essere sociale e dell’essere individuale, che promuove una rabbia, conscia e inconscia, rivolta ora contro il mondo ora contro di sé...

Gli ostacoli da superare per avviare un progetto di prevenzione sono di due generi.

Il primo è interno al campo psichiatrico, ed è legato all’egemonia della neopsichiatria che ormai ha convinto l’opinione pubblica che ogni forma di disagio psichico ha un fondamento genetico e biologico...

Il secondo ostacolo attiene la coscienza sociale, vale a dire la cultura e il modo in cui i soggetti si rapportano alla vita. La crescita del disagio psichico nei paesi sviluppati non significa solo che nel sistema c’è qualcosa di intrinsecamente sfavorevole alla salute mentale (una programmazione sociale normativa e conformistica che contrasta con condizioni reali di vita quotidiana che alimentano la rabbia e l’insofferenza nei confronti dei simili), bensì che le coscienze individuali sono letteralmente indifese rispetto al rischio di cadere in trappole – microsistemiche, culturali, soggettive - alienanti...

Una cultura critica sull’uomo, sui fatti umani e sullo status quo è la premessa indispensabile di qualunque prevenzione.”

Una cultura critica sull’uomo – sull’intreccio di fattori biologici, psicologici, sociali e culturali che ne sottendono l’esperienza normale e caratterizzata da malessere psichico -, sulla storia naturale e culturale della specie umana, la cui sfida si ripete all’interno di ogni soggettività, e sul modo di produzione antropologico specifico della nostra società, che fa e disfa la natura umana, è, né più né meno, una rivoluzione culturale di lunga portata.

Purtroppo, quando si parla di cultura critica l'espressione viene facilmente decodificata come una formula ideologica la cui matrice è il marxismo degli anni '70 del secolo scorso.

Non ho alcuna difficoltà a dichiararmi ancora oggi marxista. La cultura critica cui faccio riferimento è, però, molto più complessa di quella che, negli anni '70, faceva leva sulla coscienza critica, capace di interpretare, alla luce di formule passe-partout, i fenomeni storici.

Il problema attuale è la messa in gioco della coscienza individuale e sociale con il suo bagaglio di false certezze. Tale messa in gioco implica la valorizzazione di tutti i saperi (biologia evoluzionistica, genetica, neurobiologia, psicologia, psicoanalisi, teoria della comunicazione interpersonale, teoria dei sistemi complessi, micro- e macrosociologia, storia sociale, teoria dell'inconscio sociale, ecc.) atti a porre l'umanità e ogni singolo individuo di fronte ad una verità univoca. La verità in questione è che la nostra è una specie casuale, contingente e a rischio, che la natura ha dotato di un congegno (cervello, apparato mentale) di straordinaria complessità, che gli uomini, da circa quattromila generazioni, stanno tentando di utilizzare e di capire, con successi tecnologici indubbi (anche se potenzialmente pericolosi) ma con gradi di consapevolezza psicologica minimali.

Una disciplina capace di integrare i saperi cui ho fatto riferimento si potrebbe definire panantropologia. A cosa mai potrebbe servire?

Faccio un solo esempio pertinente il campo psichiatrico.

Quando ci si confronta sul piano della pratica terapeutica con un soggetto che soffre di allucinazioni, ci si imbatte nella sua convinzione che le allucinazioni siano fenomeni percettivi reali e nel suo rifiuto di riconoscerne il carattere soggettivo.

La convinzione che le allucinazioni sono percezioni reali che fanno riferimento a stimoli oggettivi è oggi interpretabile sul piano neurobiologico. Si sa, infatti, in conseguenza dell'uso di strumenti neuroradiologici, che alle allucinazioni corrisponde l'attivazione di centri cerebrali - ottici o acustici – secondo modalità che sono sovrapponibili a quelle che si realizzano quando essi sono attivati da stimoli reali.

Il rifiuto di riconoscere il carattere soggettivo delle allucinazioni non si fonda però solo sulla singolare strutturazione di un cervello che non distingue ciò che avviene dall'esterno e dall'interno. Esso fa capo anche alla consapevolezza, diffusa dalla psichiatria, secondo la quale avere allucinazioni significa essere malati di mente. Negando o dando un carattere realistico alle allucinazioni, dunque, il soggetto si difende, spesso consapevolmente, da un'etichetta psichiatrica.

Facciamo un salto in un mondo nel quale la panantropologia facesse parte dell'iter formativo di ogni personalità e rappresentasse un senso comune condiviso.

In un mondo del genere, tutti gli uomini saprebbero che la capacità allucinatoria è intrinseca all'apparato mentale umano, ed è sperimentata quotidianamente da ogni soggetto nel corso dell'attività onirica. Essi saprebbero anche che, in conseguenza di situazioni di conflitto interno e di turbolenze emozionali, tale capacità può invadere la coscienza realizzando un sogno ad occhi aperti, quindi dare luogo ad un'esperienza allucinatoria. Saprebbero, inoltre, che l'organizzazione del cervello è tale che, nel momento in cui il soggetto sperimenta fenomeni allucinatori, egli ha difficoltà del tutto comprensibili di differenziarle da percezioni reali. Ciò significherebbe essere predisposti ad accettare una verifica sul piano interpersonale e sociale, senza sentirsi esposti al rischio dell'etichetta psichiatrica.

Stabilita la natura allucinatoria dei fenomeni, l'unico problema sarebbe quello di comprenderne il significato adottando una logica psicodinamica.

Nel mondo in questione, infatti, si darebbe per scontato che tutto ciò che avviene nello spazio mentale soggettivo non può non avere un significato.

In questa ottica, la pratica psichiatrica si configurerebbe come una collaborazione tra soggetti, consci della complessità dell'apparato mentale e alleati nell'indagarla laddove essa determina fenomeni disfunzionali.

Si tratta, certo, di un’utopia, ma niente affatto irrealizzabile. Essa smantellerebbe del tutto l’egemonia della psichiatria, che è ancora a tal punto radicata nell’immaginario collettivo da costringere molti soggetti ad occultare e a negare il proprio disagio personale.

Una delle esperienze più singolari che accadeva di fare in Ospedale Psichiatrico concerneva la diffusione del pregiudizio psichiatrico nei pazienti. Alcuni di essi, che vivevano esperienze allucinatorie, le negavano affermando che loro sapevano bene di cosa si trattasse perché le riconoscevano negli altri sventurati compagni, che erano, ai loro occhi, veramente malati di mente. Il pregiudizio era riscattato solo dalla convinzione, universalmente diffusa, che i malati di mente più gravi erano comunque fuori dell’Ospedale.

Essere antipsichiatri, oggi, significa dare dignità scientifica a questo modo di vedere sostanzialmente rozzo, in quanto adialettico. In breve, riconoscere che lo statuto della soggettività umana è tale per cui il confine tra normalità e anormalità è labile e sfumato. Oserei aggiungere che esso è a tal punto sfumato che solo coloro che sono affetti da un disagio psichico, se adeguatamente aiutati, hanno qualche chances di raggiungere un’autentica, benché sempre relativa e precaria, “normalità”.